各位群友：下午好！我是杨佩昌，结合我在德国的经历，今天和大家聊聊德国医疗方面的话题。
第一，为什么要谈德国医疗？
为什么要介绍德国的医疗保险制度呢？有三个原因：首先是德国的医疗体制相对比较完善，原因在于西医诞生在德国，因此德国的医疗从业人员的经验丰富、素质很高、医疗设备、医疗条件等各个方面实力都比较强。其次是德国有相对完善的医疗保障体系，这个体系对德国人的日常生活有着重大的影响，而且，这个体系全世界都在借鉴。再次，这也是德国比较独特的：德国人是一个系统思考的民族，尽管它是西医的发源地，但却不排斥中医，而且中医在德国有着重要的地位。这点在德国的医院可以看到，无论在德国的大医院还是小诊所，墙上一般都挂着中国的经络图或是太极图。德国人这种对外来文明的包容、学习、吸收、借鉴、归纳，都是值得我们学习的。
第二，德国的医疗保障体系
众所周知，现代社会保险发源地是德国，来自俾斯麦时期。1883年，德国首先颁布了医疗保险法，这个法律的颁布，开创了现代社会保险的先河。更早时期，英国的济贫法，也是社会保障的内容，这个法的局限性在于有选择性地提供保障，不是普适性的。换言之，不是每个人都可以享受。而德国的社会保险体系，涵盖了每个人，不分别身份，地位，职业，所有的人都必须上。第二年，也就是1884年，德国建立了伤残保障法。1889年，又颁布了退休养老法。这三大法律，三大保险制度的建立，构建了现代社会保障的基础，这也是德国——西德没有走上社会主义道路的重要原因之一。
二战结束后德国在路径的选择上，出现了明显的分化，大家都知道，尽管西德地区在美国，英国，法国的占领之下，但西德的社会主义力量还是比较强的，也就是说，德国共产党、社民党在西德地区影响非常大，如果西德走社会主义道路也并非完全没有可能，但为什么最后西德完全排除了社会主义体制？保险在这里起到了重要的安全阀作用。
发展到今天，联邦德国的社会保险体系已经非常完善了，无论是医疗保险，还是退休、失业保险等等，都已经建立起来，而且很完备。医疗保险在日常生活当中，作用非常大，德国人只要交了保险，就能享受到免费医疗。
德国的保险分为两种。一种是公立性的，一种是私立性的。我们所说的公立，并不是说由国家直接插手的，而是德国的法律规定，由专职机构来管理的一个保险险种，其实国家并不在管理运作上发挥任何作用，但是用中国的习惯说法来讲，我们可以把它归为公立保险。公立保险也叫法定保险。第二种是补充性保险，补充性保险也叫私立保险，私立保险的补充作用在于，你上了公立保险，你觉得还需要更多的保险服务的话，就可以再参加私立的，这个相当于中国的商业保险，而且私立保险也能起到公立保险的大部分作用。
那么这两种保险有什么不同呢？首先是报销程序不同。公立保险不需要走现金，也就是说，你把医保卡交给医生之后，你就不需要交纳任何费用了。而私立保险呢？稍微有些区别，得先把现金交给医院或诊所，然后再把票据寄给保险公司，保险公司再把钱打到你的账户上来。
第二是报销范围不同。公立保险对所有医疗范围内的疾病都报销，私立保险的报销有一定限度，它有个名录，名录里面明确列出了哪些疾病在报销范围之内、哪些疾病不在报销范围内。举个例子，比如某些重大疾病，私立的就不能报销，而公立医院则能报销。
第三个区别就是报销比例不同。公立保险全部实报实销，私立保险一般来讲只报销90%左右，不是全部。还有一个不同，就是期限。私立保险对有些病必须缴纳一定期限后才能报销，而公立的只要入险就可以报销了。
德国的大医院并不多。只有重大疾病和急诊才去公立医院，一般看病都到各个小诊所去，这样就分流了人群，大医院并不拥挤。这跟中国有重大的区别。中国人只要生了病就要找大医院，而不是去诊所，而德国呢，是反过来的，先去诊所，只有诊所医生认为他不能在诊所治疗的情况下，才会转去大医院。
德国的诊所非常发达，一般来讲都是一个医生一个诊所，也有两个医生的，但很少见。那么这个诊所里边有护士，也有助理来帮他完成工作。诊所的就医环境很好，一般的治疗，诊所都能完成。
德国人生了病，有两种常见的就医途径，一种是打电话，另一种是网络预约。预约成功后，就会有医生为你提供服务。
德国人怎么来确定去诊所呢，第一是就近原则，因为每个德国人都有相对固定的诊所，不会到处去乱碰，这样，固定的医生对病人的情况相对比较熟悉和了解。这样看起病来，就免去了问诊中的许多废话，病人也用不着叙述很多，因为他的情况医生都比较了解。
第二是根据诊所的专业特长。德国诊所的医生一般来讲都相对在某个科目上有自己的专业特长，比如牙科，内科，妇科，外科，脑神经科，医生会根据自己的专业特长来确定这个诊所的重点诊疗方向，每个诊所都会有一个主要的科目，当然也有两三个的，但一般不会超过五个科目，大都以一个科目为主。
第三，德国人看病的流程
病人到了诊所里面之后，护士会把你引导到休息室，先让你坐下休息，等候时间一般都在十五分钟左右，不会超过半小时，等候时间长短取决于医生看病的节奏。候诊室里边有很多书，患者可以看书，看报，喝饮料，喝水等，可以安静地坐在里面休息，环境很安静，不会让人感到烦躁。
时间到了之后，护士会把你引导到医生那里去，医生就会了解你的病情，然后给你做出诊断，开出处方。然后再由护士把所有的手续都装在一个袋子里交给你，你拿着处方就可以到药店买药了。只要是德国的执业医师，都和社会保险，医疗保险挂钩的，他开的药都是可以报销的。这里面也体现了德国人的自律和诚信，相信每个医生都会做出专业的、公正的诊断。
那么，德国的诊所发达到什么程度呢？夸张点说，几乎每一条街都有个诊所，虽然诊所是私人性质，但都是和医疗保险挂钩的。怎么挂钩呢？德国有这么一种行业自律准则，每个医生都必须加入到医师协会，医生是医师协会的成员。另外一个重要前提是你必须有执业资格，有这两个条件之后，医生开的门诊，就可以和医疗保险挂钩了，也就是说，医生给病人看病的费用就可以报销了。
德国的门诊和药品是分离的。也就是说，医生一般不会在诊所里面把药给你，但是也有例外，那就是普通的，或者说常用的，包扎用的，注射用的，这种医生就会给你，除了这些，医生不会直接给药，你需要拿着医生的处方到药店去买，买药也是走保险，实报实销。
德国的大医院数量不多。五十来万人口的小城市，大约会有两到三家大医院，一百万人口以上的城市，一般是五到十家，是这样的一个规模。
如果有重大疾病，疑难杂症，或者急诊，德国人才会到大医院去看。医生和病人也都不会骗保，比如医生给病人做了一项检查，却造假填写上许多项检查来骗取医疗保险金，这种情况在德国不会出现，这是因为现代德国人的道德素养已达到了相当高的水准，宗教信仰也促使他们自律，更重要的是有健全的法律制度作保障，一旦出现这种情况，后果就是取消医生执业资格，还会受到法律的制裁。所以，没有一个医生愿意去冒这个险。
第四，我在德国的医疗体验
刚才对德国的医疗状况做了个简单的介绍，下面结合我的亲身经历，讲讲我在德国的医疗体验。
我女儿出生在德国。我妻子刚怀孕的时候，先在诊所里看，就是在以前固定的诊所，从怀孕初期就开始接受检查，尿常规和B超是每次都要做的，费用也都全免，到了孩子临出生前的三个月左右，就必须要到医院里去检查了，有的是半年，视孕妇情况而定。检查的频率是逐渐增加的，刚开始是一个月检查一次，接下来是两个星期一次，再往后是一个星期一次，最夸张的时候是临产期，两天就要检查一次。
生孩子是在医院生，孕妇住进医院后，不需要任何费用，只需将医疗保险卡交给护士就可以了，也不用交任何文件，丈夫可以在孕妇身边陪同，德国的医疗条件比较好，一个孕妇一个房间，大约在三十平米左右。每位孕妇配备一至两名专职医师，从中可以看出德国的医患比例状况是怎样的。
住进医院后，孩子未出生前，孕妇的吃喝都由医院提供，包括孕妇去厕所，都有护士护送，记得我妻子当时做的是无痛生产，就是把一种药打到脊髓里面去，就没有痛感了，当然也是免费的，这个免费不是由医生出钱，而是由医保负担。
孕妇怀孕期间都要检查什么呢？心、脑，还查尿，做B超等等，最夸张的是做心电图，在国内做心电图，一般心电图纸有两三尺长，但在德国做一次心电图要半个来小时，孕妇躺在床上，医生开始给做心电图，能打出一大摞图纸。当时我很奇怪，就跟医生说，你每次都打这么一大摞，不是浪费心电图纸嘛，医生说，如果你打短了，不能真实反应心跳，心脏的活动规律，一定要打到足够的长度才能真实反应出来，因为有时候心脏不规律跳动的间歇，你在很短的时间内是看不出来的，必须要打很长时间。
孩子一出生，护士就把孩子先给父亲抱一下，然后才抱着孩子去冲洗，洗完后再抱给母亲，然后再给父亲抱，之后，再送到婴儿看护室。生产之后三天，产妇出院。德国没有坐月子的概念，不坐月子。出院后就回家，医院会免费送给一些纸尿布、奶粉，包括从医院到家打车的费用，都是由医疗保险来负担。
产妇和孩子到家后，隔一天就有护士到家里来，教产妇如何来看护孩子，怎么喂奶，怎么抱孩子，怎么给孩子洗澡，怎么拆尿布，怎么给婴儿穿衣服等等，所有的育儿知识，护士都会亲自到家里来教。这样的上门服务大约要五到七次，有的十来次，视产妇和婴儿的具体情况而定。所有的费用都是免费的，都由医疗保险负担。
我在德国生活了很多年，但是去看病的次数并不是很多，这与我身体比较健康有关。后来我到德国当访问学者，德国规定，到了德国一个星期就要交保险。记得我是九月中旬到德国的，我对德国很熟，算是老油条了，只剩下半个月，就要交一个月的保险，我觉得有点亏，就不想交，我想等到下个月月初，也就是等十月初再交，反正我身体好，就不太在乎保险的事。
国内同去的一些访问学者都知道我是老德国了，要求我带他们到各处去玩玩，有一次去玩跳水，耳朵里进去水后得了中耳炎，感觉耳朵疼痛难忍，就到诊所去看耳朵。当时我没有保险，德国人工很贵，医疗费很高。去了后，大夫就给我看了下耳朵，往耳朵里面塞了点儿药棉，很有奇效，居然很快就好了。不过，塞那两个棉球，代价是280欧元，而且必须是现金支付，换句话说，是我自己掏腰包。280欧元，相当于我当年上私立保险时一年的费用了，因为德国有保险才能让你居留，这是必须走的手续，不管公立私立都可以，因为当时我是学生，选择的是非常低的险种。公立保险大概是每月60欧元左右，私立的大概是每月25到30欧的样子。
当然了，如果你不是学生的话，可能就不会这样优惠，不是学生的话，大概是一个月一两百欧左右，它是根据工资的总额来算的，大约要拿出相当于工资的14%左右来交保险。
另外一次经历是前两年，我经常组织国内的企业老板到欧洲考察。有一次，可能是吃东西不合适还是什么原因，肚子左侧就痛起来了，痛得很厉害，于是我就去德国的医院看医生，不是诊所，是医院，看的是急诊。
去了之后呢，我说我没有医保卡，好，没医保卡没关系，也可以看，那么护士就帮我填所有的表格，我只需坐在侯诊室里等，护士填好后，我鉴了个字就OK了，医生就给看病了。当时这看病的时候很短，也不知吃了什么药，很快就好了，而且后来也没再痛。但是，一下子200就欧出去了，就这么简单地看一次病，花了200欧，实际上，你要是划德国医疗保险卡的话，就不用花这些钱了。
当时我上的是国内的保险，人身意外险，还有医疗保险，应该是平安保险公司的，它的不合理之处就在于，你在国外生病，必须要先打国际长途到国内来报险，经保险公司同意之后才能在国外看病。还有就是报销太黑，比如说，2000元人民币的医疗费，保销完到你手里能有1200块钱就不错了，那么，剩下的那些钱都干嘛了呢？保险公司说，有些费用是不能报销的。这次报销手续中还需要翻译费，我说，我自己能翻译，我来翻译行不行？平安保险公司说，你翻译的不算数，要我们翻译才行，那他翻译了多少呢？一页纸，价格很贵，远远超出了翻译公司翻译的费用。
第五，最后，总结一下
德国是医疗事业非常发达的国家。医疗从业人员、设备、药品等都是上乘的，德国独立执业的医师分布范围广，从根本上解决了"看病难"的问题，在德国看病不需要像国内那样排队挂号、排队等医生、排队交费、排队取药，不需要向医生塞红包，完全没有。它让你感到很轻松，很便利，在德国看病，所有的表格都是由护士来填写，最多也就是需要你签个字。德国医疗保险体系比较完善，能够公平涵盖每一个人，患者不因居住地、身份、地位、民族、职业、年龄、性别而有任何差别，医、药是分离的，医保报销制度非常完善，也从根本上解决了"看病贵"的问题。此外，德国对外来文化善于包容、学习，包括我们的中医，针炙、按摩等，包括阴阳太极图，德国医生都会，都懂，都在学。
好，各位，我今天就先跟大家聊到这，如果有问题，可以交流，好，谢谢大家！
第六，交流互动
1.松下问灵：杨老师，德国有老干部专用医疗部门吗？谢谢！
杨佩昌：没有，这是中国特色。
曲阳竹子：这个问题提到点子上了，不公平的医疗制度是中国人"看病难、看病贵"的根本原因。
杨佩昌：德国总理就医也和普通人一样的流程。
铮竹：就在前几天，我参观了306医院的首长诊室，那可真叫特诊室。政策上老叫嚷着要废除特诊科室，我看是难，所以，刚才杨老师提到：总理就医与普通人一个流程，我感到很惊讶。
牟：没有公平，改革不容易。
2.铮竹：我问个问题，在德国，医生在从业期间，是否有个人保险，医生如何来参保的？
杨佩昌：医生也跟普通人一样，必须交纳各种社会保险，完全一样。一个诊所就是一个企业，大家记住：一个诊所就是一个完整的企业。所以呢，医生不仅要给他本人，而且要给护士、要给助理交纳保险。
3.annesummer：杨老师，请问德国是如何处理医患纠纷的？
杨佩昌：德国医患纠纷比较少，但是我也遇见过。当医患出现问题的时候，首先，院方会主动去检视这问题是不是他的责任，如果是他的责任，那他一定会想办法解决。比如再次给你医治，或者主动找患者协商，让患者达到满意。医患自行解决不了的，就要走法律程序，不会出现患者殴打医务人员的情况，如果殴打医生，患者要负完全责任。 法庭会由法律专业人员作出专业判断，德国公民对德国司法非常信赖。
我曾经遇到过这么一个问题：医生装牙齿之后，过段时间就牙龈疼痛，甚至牙龈发炎。这个时候，德国的牙医诊所会主动找你协商：我们这套系统可能是不太适合你的，我能否再给你装一套更先进的、更好的？而且也是完全免费的，同时我还给你一定的补偿。这个是德国的牙医诊所给出的解决措施，因为他不想让病人上法庭，上法庭他必输无疑。
德国是法治社会，法律对医患双方有有效的制约作用。
4.铮竹：如果出现医疗事故，是不是像美国一样，患者要去找这个医生的律师打官司，也就是说，跟这个医生入保的保险公司打官司，而不与这个医生直接发生关系？
杨佩昌：德国跟美国略有不同。德国是首先由诊所、由医院方来出面协调。协调不成再上法庭。患者不需要找医生的律师，他直接去起诉，至于医生是由哪个律师出面，跟原告没关系，直接上法院就行了。
5.松下问灵：杨老师：西德与东德合并，拖了西德多少年的后腿，现在还有分歧吗？
杨佩昌：把西德跟东德这两个国家合并了之后，产生的问题非常多，至少拖了二十年的后腿。从1993年开始合并，到2013年还有这种痕迹。这个期间西德付出了巨大的代价，这个代价是：每年6000亿欧元流入到东德地区，帮助东德来发展经济。
东德的企业和西德相比起来，相差到什么程度呢？三分之一的东德企业勉强可以保留，就是说勉强可以用，三分之一的企业需要大的改造才能重新用，三分之一的企业全部要销毁，完全不能用。那么，每年6000亿欧元的费用是怎么来的呢？德国，就是西德每人要交 "统一税"，这个"统一税"由西德人买单，所以加重了西德的财政负担，这是第一个。第二个就是，东德的就业机会非常少，两德统一后，东德人大量涌入西德地区，造成了西德失业率增加和物价的上涨。
那么，两德的区别大到什么程度呢？直到今天，你依然可以看见这个痕迹：在西德地区到处都是草坪、到处都是森林，那个森林一看就是很有年头的；东德地区也有草坪、也有森林，但是都是非常新的，换句话说，也就十几年的时间，都是次森林，就是栽种时间较晚的，两德只要过原先的国境分界线就可以看到明显的差异。那么，发展到现在，这种硬件设施上的差别在逐渐的缩小，甚至，东德地区的大学设备要比西德的更现代，因为都是最新装备的。所以，东德大学的教学设备和宿舍，都要比西德地区要强、要更现代化一些。
年轻人，尤其是统一之后出生的人，思想意识方面跟西德没有多大差别，基本上一致了。但是你可以看到的就是，年长的，就是四五十岁、五六十岁的，还可以看到痕迹。这痕迹表现在哪？就是人的面孔。东德地区，就是面部表情比较紧张，人与人之间防范意识非常强，就是他老是在防着别人似的，而且走路行色匆匆，对人也不是特别友好，他总是还想着对方是敌人，或者是要害他似的。西德人就比较和善，也没有那么多的防备心理，而且更愿意助人。
6.曲阳竹子：有个特别需要注意的地方，就是：德国的医疗收费标准。刚才杨博士谈到看耳朵的事，这个收费标准不低啊，我做了记录，是280欧元，折合人民币是2300元左右，可见医疗服务费用很高，这就意味着医生是高收入的。但是呢，为什么德国人没有感觉到看病难看病贵呢？因为有强大的医疗保险在支撑。两个医疗保险，一个公立的，一个是私立的，私立的都能报销90%，自然德国公民就不会感觉到看病难看病贵了。
杨佩昌：对，这个理解是对的。因为德国有医疗保险，所以看病多少钱跟患者没多大关系，所以德国没有看病难与看病贵的问题。
曲阳竹子：所以，德国医疗收费标准比中国高、医生收入也高，但德国公民没有看病难、看病贵的问题。
7.铮竹：刚才杨老师所说的牙医与患者的矛盾，也大多私下里解决？如果私下里解决不了，当患者告医生到法院后，法院调查时，是不是也如中国一样，实行"举证倒置"来让医生申辩？
杨佩昌：对。一告上法庭之后，德国法庭是比较倾向于患者的。所以呢，必须由医生来举证，是"举证倒置式"的，所有的举证都需要医生来做。因为法院认为，除了要从保护弱者的角度考虑之外呢，他还要用专业的判断，就是说，患者他无法举出专业的证据，只有医生才能提供这些东西，所以由医生来举证。
8.牟：杨老师认为医改与政治体制改革的关系如何？
杨佩昌：医改跟政治体制改革应该说有密切的关系。换句话说，如果没有政治体制改革，医改是无法进行下去的。为什么呢？比如说：我们谈到特权医疗问题，就是当一个人到了一定级别后，福利优先。那么，如果没有政治体制改革的话，怎么来解决这些问题呢？那显然是无法解决的。因此我认为：医改的前提是政治体制改革，没有政治体制改革，医改等所有的改革都是治标不治本的，甚至越改越对医患双方不利 。特权阶层不会把自己的福利主动削减，所以说，不进行政治体制改革，其他都是妄谈。
曲阳竹子：医改是政改的一个环节，建立健全公平、公正的医疗制度，有赖于公平公正的政治制度。医改，不是可以独立完成的，它与政治、经济、法律、教育等等，都有密切的关系。所以我们了解一些政治、经济方面的基本的常识，对我们今后探讨医疗体制的改革是非常有好处的，尤其是政治经济学，几乎可以说是我们谈医改绕不开的一个话题。
杨佩昌：好，我的回答到这里就要结束了，谢谢大家的参与，有机会我们再见，继续深聊。
本文由铮竹、小廖根据2014年6月13日杨佩昌在"杏林苑论坛"微信群的语音讲座收集、整理。编辑：曲阳竹子。
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