2013年9月30日星期一

墙外楼: 京虎子:从狗苗到达菲

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京虎子:从狗苗到达菲
Sep 30th 2013, 10:44, by 墙外仙

1885年7月,一位母亲带着九岁的儿子从阿尔萨斯山区风尘仆仆赶到巴黎,找到巴斯德研究所,求见路易•巴斯德。

62岁的巴斯德自16年前中风后一直不良于行,拄着拐杖走了出来,会见这对母子。

母亲满脸泪水地哀求:儿子两天前被疯狗咬伤,请巴斯德救救他。

巴斯德沉吟不语,突然想起这对母子来自普法战争后割让给普鲁士的阿尔萨斯-洛林地区,拄着拐慢慢地走到窗前,往东北方向望,嘴里念念有词。

助手没有听清楚,走上前来,问:"老板,您说什么?"

巴斯德浑然未觉,依旧喃喃自语。这次助手听清楚了,"科赫,换了你,怎么办?"

巴斯德一代天骄,以化学家猛龙过江,创立了现代微生物学,发明的巴氏消毒法沿用至今,先后发明了鸡霍乱疫苗和炭疽疫苗,是现代化疫苗的开山祖师。

既生瑜何生亮,巴斯德的光芒之外,还有另外一束星光,来自德国的微生物学大师罗伯特•科赫。

科赫本一小镇医生,因为分离出炭疽杆菌而天下闻名,是第一个分离出单一细菌之人,之后科赫实验室发明了琼脂培养基和佩特里皿,在细菌分离技术上更上层楼,加上其助手埃尔利希借助于德国染色业而发明了组织染色法,科赫于1882年发现了结核杆菌,这是第一个被培养成功的人类重大传染病的病原菌,科赫因此和巴斯德并列微生物学的奠基人。

后生不仅可畏,而且已后来居上。让巴斯德心中更不舒服的是,科赫是普鲁士人。

巴斯德父亲是拿破仑帐下老兵,受父亲影响,巴斯德是一名狂热的爱国者,普法战争中,他已半身不遂,依然要求入伍,被拒绝后送独子参军,而科赫在这场战争中是普军的一名军医。对于这场战争的失败,巴斯德归罪于法国科学和高等教育的失败,在写给一位前学生的信中,巴斯德表示今后所有的工作都围绕着这样的主题:仇恨普鲁士,复仇!复仇!

可是,由于法国政府在科研上投入不够,在微生物学方面,法国已经落在德国后面,眼看科赫团队取得一项又一项成绩,特别是分离出结核杆菌,让巴斯德有心有意力不足之感,更希望在有生之年再度辉煌。

壮士暮年雄心不已,巴斯德把目标锁定在狂犬病上。

巴斯德是在小村镇长大的,因此对狂犬病印象很深。狂犬病是一种病毒病,当时对狂犬病毫无办法,传说被疯狗咬伤后活下来的仅一人而已。

毫无办法也得治,治疗的办法主要是被咬伤后马上找铁匠,用通红的铁条把伤口周围全部烤焦,此外就是用海水洗、用小龙虾的眼睛、红公鸡的粪便、燕窝、烧焦的熊的毛发、鼩鼠的尾巴以及各种草药敷在伤口上。为了防止人与人之间传播狂犬病,很多地方干脆把得了狂犬病的人杀死,反正他们也活不成了。

下了决心后,巴斯德还是按以前的办法,因为狂犬病很明显是一个神经系统的疾病,他找来患狂犬病的狗的脊髓,在显微镜下观察。看来看去当然一无所获。因为病毒太小,显微镜下是看不见的。

常规方法不成,巴斯德让大家寻找其他分离狂犬病病原的办法。不久,他的头号助手埃米尔•鲁克斯取得突破。鲁克斯把得了狂犬病的的狗的脊髓样本给健康的狗注射,每一次被接种的狗都会得狂犬病,证明狂犬病是通过存在于神经系统中的病原传播的传染病。

但是,能在狗身上传代,还是不能分离到病原体,因此就不能按过去的办法制备出疫苗。许多次失败后,年老的巴斯德终于灰心了,不再进实验室,打算研究其他疾病。

可是鲁克斯没有放弃,他将狗的脊髓样本暴露在空气中,终于得到了毒力减弱的样本,依旧能够感染狂犬病,但由于毒力锐减,狗不再死亡了。

巴斯德闻讯大喜,跑进实验室,立即重复了鲁克斯的实验,得到相同的结果。下令在此基础上,全力以赴攻关。

狂犬病研究终于获得关键性进展,可是功臣鲁克斯勃然大怒,拂袖而去,不再参与狂犬病项目,只要巴斯德在,他就不进实验室。

狂犬病疫苗尚未成功,巴斯德团队先内乱,巴斯德与鲁克斯师生反目。

鲁克斯算得上巴斯德首徒,和巴斯德关系很好,当初巴斯德研究产褥热,就是因为鲁克斯的妻子死于产褥热。巴斯德发现产褥热是由细菌引起的,因此建议医生进行消毒和洗手,到后来李斯特用苯酚消毒,为外科手术带来革命性变化。

巴斯德和科赫的一个重要区别是个人风格,科赫从不抢手下人功劳,因此才有佩特里皿的名称,也造就了埃尔利希这种奇才。巴斯德则很霸道,以铁腕管理团队,制定了所有论文的第一作者必须是他的原则,研究团队取得的所有成就也全算他的。

炭疽疫苗的关键环节是由鲁克斯和巴斯德的另外一个助手张伯伦发现的,巴斯德认为因为他们是自己的手下,功劳就是自己的,鲁克斯和张伯伦对此也认可。法国政府为此授予巴斯德荣誉军团大鹰章时,巴斯德要求政府先授予鲁克斯和张伯伦荣誉军团红十字勋章,他才接受大鹰章,这件事算圆满解决了。

这一次,巴斯德还是一把抢过来到作风,鲁克斯再也忍受不下去了,气愤地离开实验室。巴斯德根本不在乎鲁克斯的恼怒,他根据鲁克斯的技术,很快研制出了疫苗,这种干脊髓一开始不能提供免疫能力,在不断传代中效力渐渐增强,等到第十四代时,给狗接种后再接种狂犬病的脊髓样本就不会得传染病了。

这是继牛痘苗后第二个成功的病毒疫苗,此结果在哥本哈根的国际医学会议上报告后引起强烈的反响,大家纷纷询问这种疫苗什么时候能够给人类接种。

没想到巴斯德并不着急,他还有下一步的计划。

狂犬病引人注意,不是因为像天花那样几乎人人都会得,而是因为得病后就活不成,得狂犬病的是极少数。如果像接种牛痘苗那样进行全民接种的话首先没有必要,其次要花巨大的力量去研制生产。巴斯德的想法是能否将狂犬病疫苗改成一种治疗性疫苗,能和狂犬病的病原在身体内争先恐后,赶在狂犬病的病原达到人的大脑之前刺激人体产生出对狂犬病病毒的免疫力,这样就可以在被狂犬咬伤后再注射疫苗。

通过在兔子身上传代,巴斯德得到了一株能够比自然界存在的狂犬病毒更快地刺激出免疫反应、但其毒力又不至于引起狂犬病的毒株。用这株病毒制备的疫苗要经过14天连续接种,从最老和最弱的毒株开始,直到最新和最强的毒株,这样就快于狂犬病毒在人体内从伤口到达脑部的速度,人体的免疫系统被逐渐刺激起来,产生对狂犬病毒的抗体,把狂犬病毒清理掉。

虽然巴斯德团队无法分离出狂犬病毒,但可以将狂犬病的样品在动物身上传代,通过这种间接的办法进行病毒培养。

巴斯德有狂犬病疫苗的消息被越来越多的人所了解,不断有人前来请求接种,被巴斯德一概拒绝,因为他认为狂犬病疫苗还不成熟,如果疫苗太强的话,被接种的人有可能死去,而且被得狂犬病的动物咬了后,并不一定得狂犬病。巴斯德的疫苗必须在被咬了后尽快接种,这时候并不知道是否会得狂犬病,很多不会得狂犬病的人也会被接种了疫苗,因此疫苗的安全性必须得到充分保证。

当九岁的约瑟夫•梅斯特的母亲把儿子带到巴斯德面前、请求巴斯德救他一面的时候,并不知道不到一个月之前,有人第一个接种了狂犬病疫苗,但还是送了命。

巴斯德因此而犹豫不决。

第一个接种狂犬病疫苗的人是11岁的小姑娘朱莉-安托瓦内特·普贡,她被一条疯狗咬伤后一个月后她父母才找到巴斯德,朱莉-安托瓦内特已经出现了狂犬病症状,巴斯德认为她已经有狂犬病症状了,不治疗的话肯定会死,因此没什么可顾忌的,便同意给她接种。在接种期间,朱莉-安托瓦内特死了,无法知道是死于狂犬病还是死于疫苗。

朱莉-安托瓦内特的死被严格地封锁起来,外界对此一无所知。

约瑟夫·梅斯特两天前被一条疯狗扑倒在地,等村里的人把狗打死后,他的四肢多处被狗咬伤,镇里的医生用苯酚对伤口进行了消毒,但大家都知道一旦出现狂犬病症状的话,孩子就没救了,她母亲在绝望之中坐火车赶到巴黎,求巴斯德救救孩子。

因为朱莉-安托瓦内特之死,巴斯德不愿意给梅斯特接种,生怕再次出现意外。

如果换了科赫,他会做吗?

巴斯德沉吟许久,走到母子身边,仔细询问了情况,发现孩子被咬伤仅仅两天,终于决定给约瑟夫接种。

为了保险起见,巴斯德没有给梅斯特毒性最强的疫苗,梅斯特接种疫苗后情况良好,没有出现任何狂犬病症状。这个消息很快从实验室传遍了法国,请求接种狂犬疫苗的要求向雪片一样涌来,巴斯德还是一概拒绝,因为他对狂犬病疫苗还是信心不足。

三个月后,15岁的让-巴蒂斯特·瑞皮耶被一头疯狗咬在胳膊上,他勇敢地把狗按住,使得附近的其他几位儿童得以跑开,在和疯狗的搏斗中,他被严重咬伤,医生们对狗的尸体进行解剖,证明患有狂犬病,等瑞皮耶来到巴黎时,已经过去六天了。虽然担心已经太晚了,巴斯德为梅斯特的接种结果所鼓舞,为让-巴蒂斯特进行了接种。

一个礼拜后,在让-巴蒂斯特的接种还没有结束时,巴斯德在法国科学院做报告,宣布他发现了治疗狂犬病的办法。让-巴蒂斯特的接种如巴斯德所料的那样,非常成功。

巴斯德建立了一个狂犬病中心,为各地提供狂犬疫苗,被狂犬咬伤的人们来到巴黎接受治疗,最远的是被疯狗咬了的四个新泽西的孩子坐船跨过大西洋来到巴黎,接种疫苗后健康地返回美国,成为轰动全美的大新闻。

尽管巴斯德团队在狂犬疫苗的生产上非常小心,还是出现了一小部分意外,有些人对狂犬疫苗过敏,还有一些人接受治疗的时候已经太晚了,对狂犬疫苗的批评一直不断。加上为了生产和测试狂犬病疫苗,巴斯德实验室养了大批的动物,包括兔子、狗、豚鼠、猴子等。当时,在英国、法国和美国,反活体解剖运动非常活跃,包括反对动物实验,巴斯德和其他科学家受到了不少指责,尽管他们并没有因此而改变研究方法。可是也为此所苦。

1886年冬天,巴斯德的健康情况进一步恶化,只好离开巴黎,去意大利疗养。就在此时,一个孩子接种了狂犬疫苗后死了,他父亲指控巴斯德杀死了他的儿子。

风暴骤起,巴斯德远在意大利,巴斯德研究所群龙无首。

一直没进实验室的鲁克斯站了出来,力挽狂澜。

鲁克斯拿出一份尸体解剖报告,上面说孩子死于肾病,和疫苗无关,这件指控被撤销了。后来有证据表明这份尸体解剖的结果是伪造的,但是否有意隐瞒孩子的死因则不得而知。

鉴于这种情况,法国有关部门对巴斯德的狂犬疫苗进行了检测,英国方面则组成了由李斯特和詹姆斯·佩吉特等人组成的委员会,经过14个月的评估,证实了疫苗的有效性,巴斯德的狂犬疫苗终于获得认可。

狂犬病疫苗不是第一个疫苗,也不是第一个病毒疫苗,但是第一个治疗病毒病的有效方法,因为这个疫苗能够在被疯狗咬伤之后发挥作用,因此相当于药物。它不是直接抑制病毒的,而是通过刺激人体免疫系统来达到消灭狂犬病毒的目的,开启了抗病毒药物领域。

由于狂犬病疫苗的成功,巴斯德那间小实验室根本无法应付世界各地对狂犬疫苗的需求,他向法国科学院提出建立狂犬病疫苗中心的建议,这样法国和全世界的科学家可以在这里接受训练、进行研究,为了保证这个中心的独立性,他拒绝接受巴黎市政府或者法国政府的资助。

这个计划获得空前的支持,捐款从世界各地涌来,俄国沙皇捐款10万法郎,巴西皇帝和奥斯曼苏丹也都捐出巨款,巴斯德本人捐款10万法郎,约瑟夫·梅斯特的家乡、在普法战争中法国丢掉的阿尔萨斯-洛林地区以梅斯特的名义捐款48365法郎。1888年,巴斯德研究所正式建成,巴斯德夫妇住进了研究所内的公寓中,就在同一年,巴斯德做了最后一次科研报告,宣布由于健康的原因,他无法自己亲自做实验了,正式退休,狂犬病疫苗成为他一生中最后的成就。

巴斯德退休后,花了很多时间走访狂犬病患者,如果健康情况容许的话,就参加和科学研究有关的活动,对医学研究的新动向也非常关注,经常和巴斯德研究所的科学家们探讨他们的研究课题。他和鲁克斯已经重归于好,巴斯德研究所就由鲁克斯当家。

1894年11月,巴斯德的肾开始衰竭,很快卧床不起,在生命的最后时光中,家人经常为他读拿破仑最后一战的故事,1895年9月28日,巴斯德去世,葬于巴斯德研究所。

约瑟夫·梅斯特长大后为了报答巴斯德的救命之恩,来到巴斯德研究所当看门人,闲着的时候就去打扫巴斯德的陵墓。二战时,德军来到巴斯德研究所,要进巴斯德的墓室,梅斯特拦在门口,不许他们进去,被德军士兵推到一边。梅斯特回到自己的房间,拿起一战时从军用的手枪,自尽身亡。

巴斯德给了他生命,他又将生命还给巴斯德。

巴斯德弥留之际,病毒学研究终于出现了曙光。

1884年,和巴斯德一道研究鸡霍乱疫苗的法国科学家查尔斯·尚柏朗发明了烛形过滤器,其滤孔孔径小于细菌的大小,利用这种过滤器可以将液体中存在的细菌除去,这样就能够研究比细菌还为微小的微生物。

1892年,俄国科学家伊凡诺夫斯基用这种过滤器研究烟草花叶病,发现过滤后的提取液仍然能感染其他烟草,他认为这是细菌分泌的毒素,但没有深入研究下去。

1899年,荷兰微生物学家马丁乌斯·贝杰林克重复了伊凡诺夫斯基的实验,相信这是一种新的感染性微生物。他观察到这种病原只在分裂细胞中复制,他称之为可溶的活菌,进一步命名为病毒(virus)。贝杰林克认为病毒是以液态形式存在的,这一看法后来被美国生化学家和病毒学家温德尔·梅雷迪思·斯坦利推翻,斯坦利证明了病毒是颗粒状的。同样在1899年,德国细菌学家弗里德里希·勒夫勒和保罗·费罗施用这种过滤器发现了口蹄疫病毒。

病毒的特性被认为是有感染性、可滤过性和需要活的宿主,也就意味着病毒只能在动物或植物体内生长。1907年,美国动物学家罗斯·哈里斯发明了淋巴细胞组织培养法,为在体外培养和繁殖病毒奠定了基础。1913年,施泰因哈特·以色列和和R. A. 兰伯特利用这一方法在豚鼠角膜组织中成功培养了牛痘苗病毒,突破了病毒需要在体内生长的限制。1911年劳斯发现了引起鸡的恶性肿瘤的劳斯肉瘤病毒。1915-1917年,托特和德爱莱尔分别发现了噬菌体。

现代病毒学终于诞生了。

病毒学不仅出现得晚,抗病毒药物更是大器晚成。先有化学合成药磺胺,后有来自微生物的抗生素,链霉素出现后,抗菌药物终于集大成,可以治疗各种细菌造成的感染,但自狂犬病疫苗之后,70余年间,再无另外一种抗病毒药物或病毒治疗方法出现,只能走疫苗预防的道路。

病毒成了人类面前的一面屏障,直到1959年。

威廉·普鲁索夫(William Prusoff)1920年出生在纽约布鲁克林,父母是来自俄国的犹太移民。普鲁索夫自迈阿密大学获得化学学士毕业后,正值二战,他要求入伍,但因为视力太差被拒绝。于是一边工作一边在父母的执意要求下申请医学院,结果没有一家接受,耶鲁医学院还因为他实在不够资格,索性把申请费退还给他。

无法进医学院,普鲁索夫便去哥伦比亚大学读博,1949年获得PHD学位,然后在凯斯西储大学的阿诺·韦尔奇手下做博士后。1953年韦尔奇去耶鲁医学院当药理学主任时,把普鲁索夫带到耶鲁,从助理教授开始,在耶鲁待了58年。

普鲁索夫一生致力于胸腺嘧啶核苷类似物的研究,于上世纪五十年代末期合成出第一个类似物5-碘-脱氧尿嘧啶核苷(5-iododeoxyuridine),发现能够治疗单纯疱疹病毒性角膜炎,这是最严重的常见角膜病,在角膜病中致盲率占第一位。5-碘-脱氧尿嘧啶核苷通过干扰单纯疱疹病毒的复制起作用,获得FDA批准,成为第一个真正的抗病毒药,中文叫做疱疹净。

在此之前并非没有抗病毒的东西,但都因为毒性非常强而无法临床应用,疱疹净的毒性也强,只能局部使用,但它给予人们信心,证明和抗菌药物一样,抗病毒药物也是可行的,普鲁索夫因此被称为化学抗病毒药之父。

几年后,甲吲噻踪(methisazone)被合成出来,对天花病毒有效,用来治疗牛痘苗接种后皮肤综合症。甲吲噻踪问世之时,消灭天花全球行动已经进入尾声了,1977年全球消灭天花,此药成了英雄无用武之地了。

普鲁索夫去凯斯西储大学之前,那里有一位前辈化学家离开学术界,去威康药厂(Wellcome)下海去了。

乔治·希钦斯从华盛顿大学获得化学学士学位后,去哈佛大学教书,然后进哈佛医学院学习,之后在哈佛大学和凯斯西储大学做了十年研究,于1942年去威康药厂进行新药研制。

1944年,格特鲁德·埃利恩来到威康药厂,给希钦斯当助手。1918年出生的埃利恩和普鲁索夫一样也出自纽约移民家庭,她祖父死于癌症,因此立志研究抗癌药物。1941年从纽约大学获得硕士学位后,找不到科研的位置,只好当了三年实验室技术员和在高中教书。

希钦斯和埃利恩对药物研究方法进行了革命性的改革。

在此之前,药物研究一直按德国人的办法,化学家闷头合成,合成出来的化学物交给微生物学家去测试,相当于大海捞针,化大量的人力物力才能找到一个有效的药物。

希钦斯和埃利恩则是从机理出发,根据正常细胞和病原之间的生化机理来设计能够杀死病原但不杀死正常细胞的药物,先设计后合成,改盲目性为针对性。与此同时,英国科学家詹姆斯·布拉克也独自创立了类似的先设计后合成的药物研究方法,引起了药物研究的一场革命,他们三人因此共享1988年诺贝尔生理学和医学奖。

希钦斯和埃利恩一直研究治疗白血病的药物,1975年他们发现一些抗白血病药物也有抗病毒效果,因此决定研究抗病毒药物。

霍华德·沙菲尔(Howard Schaffer)在加入威康药厂之前,和罗伯特·文斯(Robert Vines)等人从一种加勒比海海绵动物体内分离出一种核苷酸,在研究腺嘌呤核苷酸的时候发现这种海绵动物核苷酸有抗病毒能力。在已任威康药厂实验治疗部主管的埃利恩的领导下,沙菲尔的这种核苷酸变成了第一个口服抗病毒药物阿昔洛韦(Aciclovir)。

阿昔洛韦是最常用的抗病毒药物之一,对单纯疱疹病毒非常有效,对带状疱疹病毒效果不错,对EB病毒和巨细胞病毒也有一定效果。阿昔洛韦的副作用很小,病毒耐药性变异也比较罕见,取代了疱疹净,成为治疗单纯疱疹病毒感染的药物。

阿昔洛韦虽然是一个很不错的抗病毒药物,但它和磺胺及抗生素这种广谱的抗菌药物相比,抗病毒的范围太窄了,只对部分疱疹病毒有效。疱疹病毒感染比较常见,但致命程度不高,天花就要灭绝了,人类面临的最严重的病毒病是流感,1918年大流感所造成的恐怖记忆犹新,在无法研制出一劳永逸的流感疫苗的情况下,对抗流感药物的需求及其迫切。

在研究抗帕金森氏病药物时,杜邦公司的科学家发现金刚烷胺(amantadine)能够减慢流感病毒的生长。1966年全球性流感大流行,这场大流感被称为亚洲流感,FDA火速批准该药作为亚洲流感病毒的预防性药物。1976年美国猪流感恐慌之际,FDA批准该药用于治疗甲型流感。1980年,FDA批准该药用于预防和治疗所有流感。

杜邦公司又研制出金刚乙胺(Rimantadine),于1994年获得FDA批准。金刚烷胺和金刚乙胺都是流感病毒M2蛋白抑制剂。

进入二十世纪八十年代,抗病毒药物研究方兴未艾之际,艾滋病横空出世,使得全球医学研究的重点转移到艾滋病预防控制和治疗上,抗病毒药物研究也不得不应付这种突发的全球性传染病。

艾滋病毒(HIV)专攻人类免疫系统,又非常容易变异,使得疫苗研究难以获得重大突破,在HIV致病机制还不十分清楚的情况下,药物研究只能走大海捞针的老路。艾滋病研究成为当世之显学,各路人马纷纷在此安营扎寨,HIV药物研究领域也人才荟萃,包括已成耶鲁医学院镇宅之宝之一的普鲁索夫,和终身未婚、从未获得博士学位的埃利恩。

1984年,HIV被分离出来后不久,美国国立癌症研究所(NCI)的Samuel Broder、Hiroaki Mitsuya和Robert Yarchoan建立了用CD4+ T细胞株筛选抗HIV药物的方法,为了新药能够尽快进入临床,NCI从现有药物着手,并和药厂合作,他们选中了埃利恩领军的伯勒斯·惠康团队。

他们选中负责病毒复制的逆转录酶为突破口,伯勒斯·惠康的科学家负责合成,合成好后送到NCI进行检测。第一批送了11种化学物,1985年2月NCI发现标号BW A-509X在体外和动物实验中有抗HIV效果。

这个化学物是叠氮胸苷(Zidovudine),简称AZT。数月后,NCI、伯勒斯·惠康和杜克大学合作开始了第一期临床试验,证实了AZT的安全性和有效性。伯勒斯·惠康随即开始了随机双盲法临床试验,证明能够延长病人生命,伯勒斯·惠康于1985年申请了专利,FDA专家委员会以10:1的投票结果建议批准上市,1987年FDA批准AZT上市。从发现其有效到FDA批准只用了25个月,是近代药物研究中批准时间最短的一个。1990年FDA批准AZT用于婴儿和儿童。

一直从事胸腺嘧啶核苷酸类似物抗癌效果研究的普鲁索夫和Tai-shun Lin发现AZT的类似物双脱氧胸苷(stavudine),又称D4T能够抑制逆转录酶,耶鲁为此申请专利后,转让给施贵宝公司(

Bristol-Myers Squibb),1992年FDA批准进入临床试验,1994年批准上市。

值得一提的是,AZT和D4T竟然是同一个人合成出来的,此人叫Jerome Horwitz,1964年在Barbara Ann Karmanos癌症研究所合成出AZT,在动物模型上进行了抗癌试验,发现没什么效果后就束之高阁了。之后Horwitz又合成出D4T和另外一种抗HIV药物DDC。

比HIV的出现早17年就合成出药物来,难道Horwitz有先见之明?

这是因为上个世纪六十年代对肿瘤病因的认识:所有肿瘤都是有逆转录病毒引起的。

1909年,纽约长岛的一位农民抱着一只母鸡,风尘仆仆地来到洛克菲勒研究所。

由洛克菲勒家族资助,于1901年成立的洛克菲勒医学研究所是美国第一家生物医学研究所,其目标是向1888年成立的法国巴斯德研究所和1891年成立的德国罗伯特·科赫研究所看齐,成为美国医学研究的中心。

美国的医学研究始于约翰·霍普金斯大学建校四杰之一威廉·韦尔奇(William Welch),1875年韦尔奇获得哥伦比亚大学医学博士后,在德国进修两年,师从科赫等多位大师,回美后在纽约大学医学院建立了实验室,1884年成为约翰·霍普金斯医学院第一位教授,后来成为约翰·霍普金斯医学院第一位院长,并创建约翰·霍普金斯公共卫生学院。

到约翰·霍普金斯大学两年之后,韦尔奇已经有16名弟子,培养出美国医学科研第一代人才,包括研究黄热病而闻名的沃尔特·里德,因此韦尔奇被称为美国医学科研的开山祖师。洛克菲勒研究所的第一任所长就是韦尔奇的弟子赛门·福勒克斯纳(Simon Flexner)。

农民抱着母鸡在洛克菲勒研究所里转了一圈,居然没有见到一个人,因为这天是周末,研究所里空荡荡的。农民只好挨个敲门,好不容易有一间实验室开门,开门的是一位刚刚步入中年的男人。

佩顿·劳斯出生在约翰·霍普金斯大学所在地马里兰州巴尔的摩市,因此大学和医学院都进的是约翰·霍普金斯大学,毕业后到洛克菲勒研究所进行研究。大周末的突然见到一位抱着母鸡的农民,劳斯觉得挺奇怪,农民摘帽致礼,指着母鸡右胸的一个肿块,说他是本地农业局介绍来的,家里的这只母鸡长了个大肿块,他怕是传染病影响一圈的鸡,所以前来求助。

劳斯请农民进屋,把母鸡放在试验台上检查了一下,告诉农民,到底是什么疾病,他还要研究一下。农民问是不是把肿块切下来就成了,劳斯想了一下告诉他,看起来要先把鸡头切下来,意思是这只母鸡您甭指望拿回去了。

农民告辞离去了,劳斯拿出一把刀,砍断了鸡脖子,然后把死鸡放好,消毒之后,开胸取出肿块。

他没有想到,这么一个肿块,会拿到三个诺贝尔奖。

劳斯先切下一片去做病理,发现是恶性的肉瘤。当时对肿瘤的认识还很不充分,劳斯脑子里想的是农民的担忧,这个恶性肿瘤有没有可能从一只鸡传给另外一只鸡?如果能够传染的话,下一步就要找到预防和控制的办法。

劳斯找到同一型号的母鸡,把肿瘤切下一块,移植到母鸡身上,几天后很激动地发现这只母鸡也长肉瘤了。

接下来劳斯希望找到传染源,既然能够传染,肯定存在着某种微生物。他先把肿瘤细胞过滤掉,发现还能够传染。接着把细菌过滤掉,发现依然能够传染。于是,他认为传染源是病毒。

当时病毒学还处于萌芽期,对病毒的概念也不是很清楚,认为病毒和细菌一样,是具有独自生存能力的。劳斯在母鸡中成功地将肉瘤传了好几代,成为第一个证明病毒能导致恶性肿瘤的人。1911年他把这个结果发表在洛克菲勒研究所的官方刊物《实验医学杂志》上。

劳斯的这个发现太超前了,当时医学界认为肿瘤是环境因素引起的,对他的发现,同行们认为或者他没有把肿瘤细胞过滤干净,或者长出来的根本不是肿瘤,搞得劳斯心灰意冷,离开肿瘤研究领域。

随着病毒学的兴趣,劳斯的研究开始受到重视,从1926年开始就一直有人推荐他获得诺贝尔奖,但这个研究的价值一直没有受到重视。二十世纪四十年代电子显微镜发明后,劳斯发现的病毒即劳斯肉瘤病毒(RSV)在电镜下得到确认,1955年《病毒学》杂志创刊号上就重新登出劳斯的文章。1966年,时隔55年后,劳斯分享诺贝尔生理学和医学奖,他已经85岁了。因为活得长,所以成为诺奖的幸运儿。

RSV是RNA病毒,不是DNA病毒,其他肿瘤病毒也是RNA病毒,这样就出现了一个难题,病毒是怎么复制的?1963年,霍华德·特明(Howard Temin)认为这种病毒的复制过程有一个逆向转录过程,先合成DNA,然后插入宿主DNA中,再合成病毒RNA。这个理论并没有被学术界接受。

1970年,特明和戴维·巴尔的摩(David Baltimore)分别用RSV做模型,发现了逆转录酶,证实了这个理论。1975年,两人和特明的老师罗纳托·杜尔贝科(Renato Dulbecco)分享了诺贝尔生理学和医学奖。

1988年,哈罗德·瓦慕斯(Harold Varmus)和迈克尔·毕晓普(Michael Bishop)因为发现逆转录病毒致癌基因的细胞来源获得诺贝尔生理学和医学奖。

一只病鸡就这样获得了三次诺贝尔奖。

逆转录病毒的发现,使得肿瘤病毒的研究得到突破,进而发现禽类的肿瘤都是病毒引起的,这样一来就出现一个理论,认为人类肿瘤也都是病毒引起的,一时间肿瘤病毒论很时髦。除了基础研究外,肿瘤药物也着眼于抑制逆转录酶。在这种大前提下,Horwitz合成了AZT和D4T。

过后发现这个理论是不正确的,只有少数几个肿瘤是病毒引起的。阴差阳错,这一段火爆的逆转录病毒的研究为艾滋病研究打下了基础,因为HIV也是逆转录病毒。当艾滋病出现后,正好把用于研究肿瘤病毒的分离技术和临床药物用在HIV上,使得HIV研究进展很快,也很快找到特效药物。

然而,又一次道高一尺魔高一丈,HIV很快产生了耐药性,就拿AZT来说,没有多久就只在HIV感染之后的六个月内有效了,D4T也一样。面对这种情况,医学界只能不断地开发新药,但新药上市后,HIV很快产生了耐药性。

抑制逆转录酶这条路已经被HIV识破了,药物研究便转变方法,出现了蛋白酶抑制剂、融合抑制剂、整合酶抑制剂等多类药物,但HIV以不变应万变,出现一个新药就耐受一个,使得找到一种治疗HIV的超级药成为不可能实现的任务。

办法是可以想出来的,对付HIV感染,一是早期治疗,在HIV感染的初期将体内的病毒抑制住,二是联合用药,同时使用几种药物,通常来说HIV病毒只对部分药物耐受,联合用药就可以达到抑制病毒复制到效果,这就是所谓的鸡尾酒疗法。

鸡尾酒疗法是拍拍脑袋就能想到的,竟然被某位欺世盗名的华裔科学家拿到中文世界去招摇撞骗,而今已经烟消云散了。相比之下,D4T每年为耶鲁带来上千万美元的收入,普鲁索夫也因此致富,名利双收后他依然故我地在耶鲁搞HIV药物研究,晚年致力于降低HIV药物在非洲的价格,终于在2001年促使辉瑞公司将每日的药价从2.23美元降到15美分,并同意其他人生产。

HIV虽然还没有真正有效的疫苗,也没有真正解决问题的药物,但早期治疗加上联合用药,以及不断上市的新药,使得HIV感染者的寿命大大地延长,HIV感染已经不再是绝症,多数感染者能够和HIV共存,只要能够抑制住病毒在体内的复制,就能够控制HIV感染。当然最好的办法是预防为主,避免HIV感染。在药物方面,随着对HIV自然史的不断了解,HIV药物研究的前途还是光明的,也许在不远的未来会有重大突破。

突如起来的HIV当了20年主角后,重新把角色还给流感病毒,从1997年香港禽流感开始,全球传染病的主角再度由流感病毒扮演。

西班牙大流感阴魂不散,用疫苗来预防突发性大流感的最大问题是没有时间预测、没有时间生产和分发以亿为计数的疫苗。抗流感病毒药物虽然并不能治愈流感,但会缩短病程、减弱症状,因此专家们希望在大流感来临之时靠抗流感病毒药物有限地控制流感的扩散,对于重症患者来说,希望用抗病毒药物救命。

但是,和HIV一样,流感病毒也是变异性非常强的病毒。金刚烷胺使用一段时间后,流感病毒便出现了耐药性,而且越来越严重。每年流行的H3N2毒株和2009年猪流感株全都具备对金刚烷胺的耐药性,如果用2009年猪流感流行做例子的话,未来的大流感毒株肯定是耐药性毒株,金刚烷胺已成废药。

更令专家们不安的是,从2005年开始,中国大规模将金刚烷胺添加进鸡饲料,以图预防禽流感。在国际上,金刚烷胺仅被批准在人群中用。此举导致中国和东南亚的H5N1禽流感株具备了对金刚烷胺的抗药性,虽然世界其他地区的同一毒株依旧对金刚烷胺敏感,但这种人为性地加速病毒耐药性变异很可能导致禽流感更加难以控制。

金刚乙胺与金刚烷胺作用机制一样,因此在耐药性上也一样,已经不被推荐为治疗流感的药物。

面对这种情况,必须研制新的抗流感病毒药物,而且在机理上要和金刚乙胺与金刚烷胺不同,否则会很快出现耐药性的。

1999年,两种新型抗流感病毒药物上市。这两种药都是神经氨酸酶抑制剂。M2蛋白抑制剂金刚乙胺与金刚烷胺只能对抗甲型流感病毒,神经氨酸酶抑制剂则能够同时对抗甲型和乙型流感病毒,比M2蛋白抑制剂广谱,由于机制不同,对M2蛋白抑制剂耐受的流感毒株对神经氨酸酶抑制剂没有耐受力。

这两种让专家们感到稍稍轻松一点的神经氨酸酶抑制剂就是奥司他韦(Oseltamivir)和扎那米韦(Zanamivir),前者的商品名更为响亮,就是大名鼎鼎的达菲(Tamiflu)。

扎那米韦的作用机理是和流感病毒的神经氨酸酶结合,这样病毒就不会从宿主细胞出来再感染其他细胞,在体外和体内都能抑制流感病毒复制。临床试验表明,如果在流感病毒感染后48小时之内使用的话,能将流感症状缩短1到1.5天。

扎那米韦是口吸式的,由葛兰素史克公司研制,商品名乐感清(Relenza)。FDA批准扎那米韦对7岁以上人群进行治疗、用于5岁以上人群预防,在中国则用于12岁以上人群。

扎那米韦于1989年由澳大利亚和英国科学家发明的,由澳大利亚生物公司Biota资助。其研制过程完全按现代药物研究方法进行,基于X线蛋白晶体学搞清楚流感病毒神经氨酸酶的结构,加上早在1974年就发现唾液酸的类似物DANA能抑制神经氨酸酶,再用计算化学来寻找活性点而设计出来的。

Biota是一家小公司,不具备新药上市的能力,因此转让给葛兰素史克公司,1999年成为第一个上市的神经氨酸酶抑制剂。

奥司他韦的研制过程和扎那米韦差不多,由美国生物公司Gilead Sciences公司研制,由Genentech公司推广上市,商品名达菲(Tamiflu),1996年授权罗氏药厂,也于1999年获得FDA批准。如果在流感病毒感染后48小时之内使用的话,此药能将流感症状缩短0.5到1天。

奥司他韦是口服药,FDA批准奥司他韦用于两周以上人群治疗和一岁以上人群预防。在中国用于一岁以上人群。

这两个药相比,达菲因为是口服的,在推广上比口吸乐感清有其有利之处,加上Gilead Sciences公司在朝野颇有人脉,因此上市的当年,达菲的市场份额就是乐感清的三倍,之后乐感清因为有安全等问题,导致达菲占据了绝大部分市场。

虽然使用容易,但乐感清在治疗效果上好于达菲,达菲虽然吹得很有效,但由于厂家始终没有公布所有的临床试验数据,根据目前的材料看,达菲能减少症状一天已经是很勉强了。

此外,迄今为止,各型流感病毒都出现对达菲的耐药性,从趋势上看,耐药性的比例会越来越高,现在已经出现对金刚烷胺和达菲的双重耐药性毒株,而对乐感清的耐药性则很少。这并不能说明乐感清好,只能说明达菲使用得太广泛了,一旦乐感清广泛使用到这个程度,也会出现普遍的耐药性的。

2005年禽流感出现,因为担心会出现人类禽流感大流行,一些国家开始囤积达菲。美国国会拨款18亿美元购买达菲作为军用物资,布什总统再拨款10亿美元购买达菲作为民用应急储备。在这种情况下,民间也开始储备达菲,导致罗氏公司宣布达菲供不应求。

原因:八角。

达菲的合成原料之一是莽草酸,目前从经济的角度,合成不如提纯,莽草酸提纯效率最高的植物正是中国人做饭用的调料八角,于是全球90%的八角被罗氏公司买去制造达菲了。

这样一来,中国人又自豪了一把:看看中草药这个大宝库,连做饭的调味品都能治流感。在位的卫生部长建议:八角茴香煮猪肉预防猪流感。

在中国当官说难真难,说容易也真容易。卫生部门主管官员竟然在说出这种伪科学的话之后还能继续稳稳当当地做官,也算今世之奇谭了。

八角是达菲的原料并不代表八角本身具备抗流感病毒的能力,从八角中提炼出的莽草酸也没有抗病毒能力。达菲算是半植物来源的药品,而且半得非常勉强。达菲本身也不具备抗流感病毒能力,而要在被人体吸收后,转化成抗病毒药物。从八角到抗流感病毒之间,有莽草酸、合成达菲、人体新陈代谢三个环节,因此不管吃多少八角,也没法对抗流感病毒。

其他植物也能提炼出莽草酸,只是产量不如八角,人工合成莽草酸等方法也在研究之中,其实真正的问题并不在莽草酸,这只是罗氏药厂的借口,问题在于生产能力上,罗氏药厂无法应对骤然增加的订货,经过几年,这个问题便解决了。

2005年禽流感风波,一些国家的政府的表现很不好,尤其是美国政府,匆匆忙忙地采取储存药物作为预防手段,一个后果是导致民众大肆囤积达菲,进一步导致达菲短缺。就像当年的磺胺一样,如果民众服用达菲作为预防手段的话,会出现低剂量药物促进病毒耐药性变异的情况,也会和抗疟疾药物一样,导致假药横行。存储达菲的目的是为了应付大流感,按2005年的做法,是不可能奏效的。从目前的趋势看,达菲在不久的未来和金刚烷胺一个下场。

扎那米韦则走注射液的道路,在中国扎那米韦注射液已经上市。静脉注射的疗效会好,但其不良反应也很多。中国是注射液大国,多这么一种无所谓,在其他国家则非常慎重。

除了达菲和乐感清外,还有几种没有获得FDA批准的抗流感病毒药物。

阿比朵尔(Arbidol)是俄国研究出来的抗病毒药,据说能抑制病毒进入宿主细胞并刺激免疫反应,在俄国是作为非处方药出售的,除了俄国外,主要在中国使用,西方国家对此药采取敬而远之的态度,文献中对此药机理和有效的报道都来自中俄两国。

中国革命以俄为师,这两个国家在对待药物的态度上很接近,阿比朵尔这个药看起来没有什么疗效,否则其他国家会跟进的。新型抗病毒药物和新型抗菌药物是热点,真有效的话是不会视而不见的。

另外一个药是帕拉米韦(Peramivir),也是神经氨酸酶抑制剂,这是美国联邦政府健康与人口福利部资助的,是美国政府抗流感的举措之一,由BioCryst药厂研制。2009年猪流感流行期间,FDA特批此药治疗住院猪流感病人,但必须是在其他方法无效的前提下,此项特批在2010年1月失效,目前此药在美国还处于三期临床实验阶段。

帕拉米韦是注射药,口服剂已经停止研发了。此药在日本、韩国已经上市。中国CFDA于今年4月批准其上市,其随机双盲实验竟然只有89名患者。帕拉米韦除了对重症H1N1患者有些效果外,对其他毒株以及整体效果都要等三期临床的结果出来,看起来不会超过现有的达菲和乐感清,它之所以得到重视是因为流感病毒对另外两种药已经有了耐药性。

还有一个药是干扰素(Interferon),干扰素不是新药,而是过去几十年忽冷忽热的抗病毒药。

1954年,日本东京大学传染病研究所的病毒学家长野泰一和小岛保彦在研究新型牛痘苗时,在实验动物身上发现原先用灭活病毒注射的皮肤或者睾丸部位能够抑制病毒生长,他们认为在培养液中有抑制病毒生长的东西,试图将之分离出来。这个结果发表在一个法国科学杂志上。1958年,他们用超离心的办法分离成功,发现分离出来的物质还能具备抗病毒效果1到4天。

与此同时,英国国立医学研究所的英国病毒学家阿利克·伊萨克斯和瑞士病毒学家让·林登曼在研究流感病毒时发现,如果事先用死流感病毒处理鸡胚的话,流感病毒就无法破坏鸡胚外膜细胞,他们发现这是死流感病毒产生了一种东西在起保护作用,他们称之为干扰素。

干扰素和长野发现的是一种东西,伊萨克斯和林登曼与长野和小岛没有接触,都是各自独立发现干扰素的,但干扰素的发现被归功于伊萨克斯和林登曼,因为一来长野和小岛的发现发表在影响很小的法文科学杂志上,二来他们使用的模型过于复杂,很难排除其他因素。

干扰素很像抗菌素,是病毒之间的抑制作用,和其他抗病毒药物截然不同,但对于干扰素的抗病毒作用,当时大多数科学家不相信,认为是伊萨克斯和林登曼的幻觉。

当年弗莱明发现青霉素后,一直无法提纯,等了十来年才如愿。伊萨克斯和让·林登曼也遇到同样的问题,他们一直无法对干扰素进行纯化,制备出的干扰素浓度只有每毫升70单位,他们进行了反复尝试,偶尔能提纯到每毫升1000单位。始终无法获得高纯度的干扰素,不要说用在治疗上了,连研究都无法进行下去。

就在这个时候,莫里斯·希勒曼介入了。希勒曼是德裔美国人,他从学校毕业后进入制药业,成为流感疫苗生产的专家。于1948年离开制药业,到美国陆军医学中心沃尔特·里德研究所从事流感监测工作。当时负责全球流感监测的只有沃尔特·里德研究所和世界卫生组织两家机构。

1957年4月17日,希勒曼百无聊赖地在办公室读报,读到《纽约时报》上一篇关于香港流感的情况,据有关部门估计,香港的10%的居民也就是25万人得了流感,希勒曼一下子跳了起来:这是大流行。

次日他发电报给在日本的美国陆军第406医学综合实验室,让他们了解香港的情况,那边很快发现一位海军军人从香港回来后病倒了,医生从这位军人口中采样后送回美国,于5月17日到了希勒曼手中。希勒曼对样品进行了鸡胚培养,然后对数百份美国人的血清进行检验,发现没有一份对这种流感病毒有免疫能力。希勒曼把这株病毒送到WHO和其他实验室,让他们进行血清检测,结果发现只有极少数人有抗体,这些人都是年过七旬的人,经历过1889年到1890年流感大流行,那时候还没有病毒学,因此无法知道是一株什么样的病毒。希勒曼意识到那株病毒卷土重来,5月22日,他送出一份简报,认定又一次流感大流行开始了,但是没有人相信他的预测。他把毒株送给四家药厂,并为它们建立了疫苗快速上市通道。

当年9月,这株亚洲流感进入美国,很快在各地流行起来。这时疫苗已经上市,共分发了四千万份。亚洲流感传播很快,短短几个月就已经有两千万人得病,其中半数是儿童和青少年,一共有7万美国人死亡,全球范围的死亡人数为四百万。医学总监伦纳德·伯尼认为疫苗使得千百万人免于亚洲流感的伤害,希勒曼因此获得美军卓越服务勋章。就在这之后,他离开沃尔特·里德研究所,再度回到制药业,就职于默克药厂,后来成为默克公司病毒和细胞生物学研究部门的主管。

研究过流感病毒的希勒曼相信伊萨克斯和让·林登曼的发现,利用自己的专长成功地纯化了干扰素,很快制备出每毫升20万单位的干扰素。手里有高纯度的干扰素,希勒曼成为第一位进行干扰素研究的人,发现干扰素能够抑制很多人和动物病毒的生长,同时还能够预防病毒导致的肿瘤。

希勒曼是医学免疫领域的巨人,美国现行计划免疫的12种疫苗中,希勒曼研制出了7种,即麻疹和腮腺炎疫苗、甲肝疫苗、乙肝疫苗、水痘疫苗、脑膜炎疫苗、肺炎疫苗和B型流感嗜血杆菌疫苗,是历史上最成功的疫苗学家,被认为是历史上救人最多的科学家。

但是,和沙克、沙宾等疫苗专家一样,希勒曼虽然获得诸多奖项,但始终和诺贝尔奖无缘。希勒曼自认乙肝疫苗是自己平生最大的成就,但澳大利亚抗原并不是他发现的,而且布隆伯格已经凭着这项发明获得了诺贝尔奖。希勒曼称得上单独发现的是SV40病毒,但这种病毒始终没有被证明能够在人类中致病。剩下能够被诺贝尔奖认可的只有干扰素的纯化和应用。

2004年,希勒曼已经垂垂老矣,他的一些朋友知道他来日无多,便用希勒曼在干扰素上的成果努力游说诺贝尔奖委员会,希望能为他争取到这最后一次机会,但诺贝尔奖委员会的一位关键人物指出,诺贝尔生理学和医学奖不应该给予一位一直在公司任职的人。希勒曼虽然是宾州大学的终身教授,但那是荣誉性质的。几个月后成就超过绝大多数诺贝尔生理学和医学奖获得者的希勒曼去世。

早在1969年流感大流行时,苏联就用干扰素治疗流感,报道效果很好,由于当时的提纯条件,只用了几百单位的干扰素。美国后来用上百万单位干扰素,并没有效果。现在认为可能是低剂量的干扰素效果最好,目前干扰素在澳大利亚和美国处于临床试验阶段。

干扰素成为第一个抗病毒药物,被用于乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒引起的慢性感染和白血病、淋巴瘤和恶性黑色素瘤等肿瘤的治疗上,但不少病毒对干扰素有耐受。

整体来说,抗病毒药物和抗菌药物一样,面临最大的问题是耐药性,由于微生物的繁殖周期非常短,某种药物使用一段时间后,微生物已经繁殖了许多许多代了,很容易培养出耐药性变异来。

最后说说流感治疗,说到流感治疗就要说到抗流感中药。

流感的治疗分两种,一是抗病毒治疗,这是治本,二是对症治疗,以退烧为主,这是治表。用抗流感病毒药物在感染早期治疗,可能会避免得重症流感。但如果仅仅是退烧,是不能保证病程缩短、症状较轻的。就如同细菌感染一样,光吃退烧药是不管用的。

流感需不需要吃药,这个是存在争议的,因为抗病毒药物是否有效存在着争议。如果将来有一种确实能有效把流感病毒感染控制住的药物,是可以使用的。此外流感病毒感染在多数情况下并不非常严重,大部分人难受一两个礼拜,不会出现严重的症状,原则上不需要药物治疗,但由于少数人会出现严重的症状,有关方面还是推荐进行抗病毒药物治疗。

退烧只是让人舒服一些,用非处方退烧药就可以,用不着处方药。中药号称能治流感的很多,但没有一种能够抗病毒,绝大部分都靠里面掺加的退烧药。吃中药能退烧,但有两个问题,一是有很便宜的退烧药,为什么还要用很昂贵的中药?无论从患者的角度还是从医疗系统的角度,都是巨大的浪费。二是中药中只有掺加的退烧药其作用,其余的药物成分统没用,等于滥用药。患者在生病期间身体状况不佳,滥用药会进一步影响体质,影响恢复。这就是为什么各国在流感治疗的第一、二条治疗方法是多喝水、多休息的原因。让人体功能发挥作用,不要迷信药物。

流感和感冒药物是中药的重镇,原因是得的人太多,加上没有有效的西药,大多数患者最终会自愈的,这样中药就钻了空子,以至泛滥成灾。感冒和流感过度治疗和滥用药是中国医疗卫生的主要问题之一,为中国的医疗系统带来了沉重的负担,不加以解决的话,迟早会导致整个系统不堪重负而崩溃。

从狂犬疫苗到达菲,抗病毒药物的研究还刚刚起步。病毒病依然是对现代医学的严峻考验,或者说病毒学还没有出现自己的黄金时代,在一定程度上还在探索之中,其主要原因是病毒的高度变异性。人类通过病毒的基因达到进化的目的,人类基因组中8%来自病毒基因的,甚至有人认为,人类的出现是病毒基因变异的结果。

这就是病毒又可恨又可爱之处。

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墙外楼: 京虎子:从神舍到病房

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京虎子:从神舍到病房
Sep 30th 2013, 10:45, by 墙外仙

现代医学的巨大成就之一是大大提高了人均寿命,尤其是二十世纪,人均寿命从不到50岁提高到将近80岁,延长了将近30年。这项成就往往被人们所忽视,因为古往今来,高寿的人有的是,在现代医学没有出现的年代,活得80多岁甚至90多岁的例子很多,使得很多人对人均寿命的提高很不感冒。

这是因为很多人有一个很大的误区,就是以活着的人岁数作为标准。例如长寿之乡是用有多少百岁老人来算的,但人均寿命是根据人死的时候的年龄算出来的,那些所谓的长寿,多是山高岭险的地方,百岁老人虽然多,但孩子生下来先死了一两成,少年人经常有因为感冒得肺炎就送命的,青壮年人经常出现掉山涧里找不到尸首的,算下来人均寿命非常低。提高人均寿命最有效的办法,不是靠养生延年,而是要降低婴幼儿死亡率,因为如果生下来就死的话,寿命最多算一岁,和另外一位99岁的一平均,寿命是五十岁,要达到人均寿命70岁,每死一个婴儿,得有一位老人活到140岁。可是如果救活了这个孩子,哪怕他只活到41岁,和99岁的一平均,平均寿命就是70岁。新中国成立后,人均寿命快速升高,就是得益于婴幼儿死亡率大幅度下降。

降低婴幼儿死亡率,要从生孩子的时候开始,不仅要保证孩子能顺利生下来,而且要保证孩子健康,同时也要保证产妇健康。在现代医学出现之前,生孩子都在自己家里,由产婆来接生,没有什么医疗保障,很多产妇因为难产而死,肚子里的婴儿也往往夭折,还有很多婴儿生下来以后每多久就死了。现代医学解决这个问题靠的是建立产房,让产妇在医院生孩子,这样就能够享有最基本的医疗保障,产妇和婴儿的死亡率因此大幅度下降,新生儿的健康也能得到保障。

产房的建立远远先于现代医学的全面发展,第一家产房早在17世纪初就出现了,但它的出现和现代医学的发展无关,而是为了济贫。

十七世纪初,在巴黎圣母院的一翼开了一家专门为穷人治病的教会医院,叫做神舍。不管多穷,神舍都收。巴黎的穷人实在太多了,巴黎圣母院的神舍就拥挤不堪,扩张到塞纳河两岸,用一座桥连接起来,1626年在桥上盖了一座两层的建筑,这就是世界上第一个产房。

在自己家生孩子,产妇可能舒服多了,但是只有很少的人能够请得起大夫,其他人至多请接生婆。不管接生婆的水平如何,都会冒很大的风险,产妇很可能死于分娩,胎儿很可能夭折。当时很多妇女一生会生超过10胎,大半夭折。

在医院生孩子,一旦出现意外,医护人员可以及时采取措施,死于分娩的可能性就小很多了,胎儿也安全多了。神舍盖产房的出发点是非常科学的,因为产妇不是生病的患者,让她们和病人在一块,会增加她们生病的可能性,单独建一个产房,等于和疾病隔离。其后200年欧洲其他国家仿效,在医院生孩子渐渐成为被人们认可的办法,是现代医学的一大进步,大大地降低了婴儿死亡率,正是因为婴儿死亡率不断降低,人类的平均寿命才得以大幅度提高。

神舍建立产房在17世纪初是个非常先进的科学理念和实践,只可惜科学的理念和实践不一定能达到预期的效果,神舍产房建立了二十年后,出现了世界第一次产褥热流行。

由于神舍是免费的教会医院,产妇太多,导致产房的条件即便是按十七世纪的标准也很差。产妇两到六个紧挨着躺在大床上。这些产妇基本上身无分文,大多数是巴黎妓女,在快临盆的时候来到神舍,经过检查后运到河对面的产房里准备接生,那里还有生完孩子的产妇,孩子和产妇们一起睡在大床上,经常发生产妇翻身压死孩子的现象。医生们经常带着学生来给产妇们做检查,同时授课,在接触病人身体时没有人洗手。

那时候人们连澡都不洗,怎么可能洗手?当年人们一般生下来洗一次,死以后再洗一次,中间是不洗澡的。欧洲人并非从古就这么不爱干净,在古罗马时代,人们还是很讲究卫生的,经常洗澡。之所以成了后来这个样子,主要受基督教的影响。基督教强调灵魂的效果,既然灵魂的力量是无穷的,就用不着洗澡了。这种情况直到1793年美国费城黄热病大流行时才改变,因为当时人们不知道是蚊子传播的,一时间说什么的都有,不干净成了引起黄热病的原因之一,所以大家才开始注意清洁。类似的情况也发生在中国,1911年东三省大鼠疫是中国人讲卫生的开始。

即便洗手也无法保证干净,当年巴黎人把什么东西都倒进塞纳河,又从塞纳河里面取水饮用和作为其他用途,神舍产房的床单很少换洗,到处是虱子和苍蝇,产房没有专门的手术室,医生就在大产房里动手术。

产妇通常在分娩后一到两天得产褥热,最先的症状是腹泻和腹痛,病程发展很快,几小时后出现严重症状和高烧,腹部肿大。在神舍产房,没有额外的隔离措施,只是把这些得病的产妇放在大房间的另一端。这边得病的产妇大哭大叫,那边健康的孕妇等待分娩。医生用各种方子治疗产褥热,没有一个有效的,只好给她们鸦片止痛,然后祈祷和等待,有些病人恢复过来,但大多数病人死亡。

1646年的第一场产褥热流行在很短的几周中杀死了很多产妇,死者也包括神舍的修女。虽然在巴黎引起不小的恐慌,但穷产妇还是络绎不绝地上门,对于她们来说,这是平生唯一一次能够获得几周的休息和热食的机会,她们愿意冒得病的危险。院方认为产褥热和神舍的位置有关,因为在位于二楼的产房的下面有一个手术室,医生们认为是伤口里面释放的有毒蒸气导致的产褥热,比如腐肉产生的瘴气。解剖死亡产妇尸体时,尸体因为细菌繁殖出现非常难闻的气味,让他们更为相信这个理论。也有的医生认为是胎盘残留在子宫造成的,或者患有某种和奶有关的肿瘤。

各种理论都无法得到真正的证实,也没有治疗办法。产褥热的流行往往突然出现,也突然消失,然后在几年后再次出现和消失,之后就变得年年出现,夏天出现的次数多,冬天出现的次数少。接着在其他地区也出现了产褥热。1750年里昂的产房出现产褥热,1760年产褥热出现在伦敦,1763年产褥热出现在都柏林,然后快速传播,东到维也纳,西到美国。1772年大流行中,五分之一的产妇死亡。1773年在苏格兰爱丁堡皇家疗养院,几乎所有的产妇都得了产褥热,而且无一幸存。

爱丁堡皇家疗养院的杨医生决定为产妇做点什么,在眼睁睁地看着他负责的六个产妇很快去世后,他清理并关闭了产房,下令把床垫、枕头和被单都烧了,用烟熏产房,白天开窗给产房通气,如果出现产褥热的话就在产房里点燃炸药消毒。他这样做是基于瘴气的理论,用这些办法把坏空气清理掉。当杨医生认为产房被清理干净后,又下令把所有的家具表面都认真清洗,重新粉刷墙壁,换上新的床单,然后再让病人住进来。靠着这些办法,产褥热消失了。杨医生的办法在一段时间内被人们所忽视,直到十九世纪中叶才成为各产房的标准办法,出现产褥热的病房经常被关闭和清理,这样可以使得产褥热消失,可是不久又会重新出现。如果产褥热流行太严重的话,医院通常干脆把产房烧了,重新建一个。

办法虽然有一定的效果,还是不能解释和回答产褥热的问题,为什么只有产妇才患病?为什么有的医院出现而有的医院不出现?即便在同一家医院,也会出现有的产房严重,有的产房不严重的现象。即便在同一间产房,有的产妇患病,有的产妇一点事都没有。最关键的是,这种病只在医院这个最先进的医疗护理所在出现,在家分娩的产妇基本上不患产褥热,是一种医源性疾病。

在第一次产褥热流行出现后二百年内,医学界还是不能发现原因和治疗办法,其他理论继续出现,包括自发学说,产妇不卫生造成的,或者饮食习惯造成的,或者由于未婚先孕等等,在这种情况下,唯一的办法就是给有症状的产妇吃鸦片了。

对于医生来说,面对产褥热的精神压力非常大。1840年费城的鲁特医生在一年中经历了45例产褥热后,离开城市,把自己的衣服全烧了,把头发和胡子全刮干净,剪短了指甲,隐居一段时间,可是回到费城后,他接生的下一位产妇还是得了产褥热。鲁特医生虽然没有成功地预防产褥热,但他给了另外一位年轻的医生以启示。

这位奥利维·霍姆斯医生年轻有为,成为哈佛大学解剖学和生理学教授的时候才三十出头。

当时美国的医学水平远不如欧洲国家,最好的医生都去医学最先进的法国进修留学,因此法国医学主导美国的医学,美国医学界的主流受法国医学的影响,认为疾病是一个自然过程,对付疾病要以观察为主,不要奢望把病人治好,颇有些中国黄老之道那种无为而治的风骨。

和其他医生不同,霍姆斯虽然也是留学法国的海归,但他认为疾病是可以战胜的。1843年他发表文章,认为产褥热是由医生和护士从一个产妇传给另外一个产妇的。除了当医生和教授外,霍姆斯喜爱文学,颇有文采,他的文章也写得非常好。他不断地发表文章,用讲故事的方式描述医生和护士们是怎么传播产褥热的,产生了不小的影响。霍姆斯建议多洗手,尤其是解剖尸体后,务必洗手。出现产褥热后的几周内产房不要接收新产妇,如果短期内出现两例产褥热的话就彻底关闭该产房一个月。

他的建议遭到美国所有的产科医生的反对,著名的产科医生查尔斯·梅格斯是这样回答的:"医生是绅士,绅士的手是干净的。"

在维也纳综合医院,一位叫伊格纳茨·塞梅尔魏斯的医生也在关注产褥热。综合医院是当时世界上最大的产科医院之一,在这里,产房分两区,一区由医生和医学生负责,二区由助产士负责。按理说大家都应该选择一区,因为受过正规教育的医护人员要比助产士的水平高多了,可是维也纳人都知道,到综合医院生孩子一定要避免去一区,因为那里有产褥热。塞梅尔魏斯想知道这到底是为什么。

综合医院有很完整的病例记录,塞梅尔魏斯查了一下,果真如此,从1841年到1856年,死在一区的产妇数量是二区的三倍,造成这个区别的正是产褥热。对于这种现象,那些传统的说法,比如过于拥挤、医疗水平不足等等都无法解释,因为二区的各种条件都比一区差得多。塞梅尔魏斯开始解剖死亡产妇的尸体,希望能找到原因。就在这时,他的一位同事在解剖尸体的时候切破了手,然后出现产褥热症状,几天后死亡。塞梅尔魏斯因此认为,因为一区的医生们经常解剖死亡产妇的尸体,然后去接生,正是这个途径传播了产褥热。虽然他不知道是什么东西造成了产褥热,但他相信肯定有一种东西存在着。

当时医护人员没有戴手套换衣服的习惯,塞梅尔魏斯认为产褥热是通过手传播的,于是他要求自己的学生在解剖后和接生前洗手,结果发现他们接生的产妇得产褥热的比例显著下降。很快综合医院采用了塞梅尔魏斯的办法,几年后一区的产妇死亡数量低于二区,孕妇们开始选择到一区生孩子。1861年塞梅尔魏斯发表了他的见解,并大肆推广,结果引起很多同行的反对,使他成了抑郁症,1865年被送进维也纳一家心理医院,两周后自杀身亡。

霍姆斯医生要比塞梅尔魏斯医生幸运多了,成了名医,正值美国南北战争前夜,他支持废奴,因此和一群主张废奴的政治人士过往甚密。在一次度假时,他儿子奥利沃和参议员哈勒的女儿露西相爱,因为奥利沃在哈佛大学读书,露西便去了波士顿一家住宿学校。

1861年,奥利沃从哈佛毕业,投笔从戎,任马塞诸塞志愿步兵第二十团少尉,随军南下维吉尼亚,加入波托马克兵团。

露西则移情别恋,先与林肯总统长子罗伯特相爱,之后和著名演员布斯订婚,布斯的哥哥曾在波士顿救罗伯特一命。1864年7月,南军奔袭华府,林肯上前线巡视,险些被炮弹击中,救他的是已经升为上尉的奥利沃。而布斯则是杀死林肯的刺客。

一场多情罗圈成了云烟,露西最后嫁给为她写第一首情诗的钱德勒,钱德勒就任海军部长时,罗伯特是战争部长,奥利沃后来最高法院的大法官。

政治原来就是一个很小的圈子。

下一个研究产褥热的是大师巴斯德。

巴斯德涉足医学领域是因为他的两个孩子先后死于伤寒,根据研究发酵的经验,巴斯德提出对抗传染病的理论:清洁。只要接触不到致病源,就不会得病了。

于是巴斯德成了洁癖,和人握手后必须马上洗手,后来索性不和别人握手了,因为传染病是通过人的手传播的。谁要是邀请他去吃饭,他会把人家所有的盘子都仔细看一遍,往往最后还是认为不干净而不吃东西。对于巴斯德来说,最脏的地方是医院,因为那里有无数的病人带着无数的病菌,连那里的空气都是致病的,每次经过医院附近,他都要求家人捂住口鼻以避免吸入医院传来的空气。

巴斯德的主要助手埃米尔·鲁克斯的妻子死于产褥热,使得巴斯德希望研究出对抗产褥热的办法。他先入为主地认定产褥热是由细菌引起的,到医院,用显微镜果然发现病人身上和医生的手上有大量的细菌。

巴斯德随即开始进行一场清洁医院的行动,建议医生进行消毒和洗手,可是他的话没人听,虽然他在法国朝野很有名气,但医学界不买账,很多医生很瞧不起巴斯德,认为他只是一个化学家。很多医生不相信巴斯德的发现,甚至有一位医生有意让病人的伤口感染,希望证明消毒并不管用。同意巴斯德的观点的医生又消毒不得其法,他亲眼看到一位著名的医生洗完手后再用脏毛巾把手擦干。

到1870年之后,随着微生物学的发展,很多人接受了细菌造成感染的理论,但巴斯德的建议并没有被广泛接受。

对于有些医生来说,这个职业越做越沮丧,比如英国外科医生约瑟夫·李斯特医生。李斯特觉得自己的医术不错,以为凭借一把手术刀可以治病救人,没想到不管怎么努力,手术后大多数病人还是死于发烧。

一天李斯特在报纸上读到一则消息,本地的一个小镇居民为了驱散难闻的污水气味,往排污系统中加一种叫德国木馏油的煤焦油副产品,结果气味消失了。李斯特了解巴斯德的研究成果和消毒观点,把这两件事联系起来,认为是腐败的东西在发出难闻的味道,能够除去污水的味道,也能够除去伤口腐败的臭气,臭气被当时大多数医生认为是引发感染的原因。

李斯特开始在手术中试用各种煤焦油副产品,发现苯酚的效果最好,在这期间,因为苯酚能够杀死细菌,李斯特放弃了臭气说,接受了巴斯德的细菌说,用苯酚把手术室各个角落都清洗干净,包括手术用具,这样一来术后感染率显著下降,但还是不能彻底消除感染。接下来他对整个手术室进行消毒,将苯酚放到香水瓶中,连手术室的空气也全是苯酚味道,这种消毒法使得李斯特成为当时世界上手术最安全的外科医生。

1871年,英国维多利亚女王的腋窝出现囊肿,非常痛。这是一种细菌感染,如果任其发展下去,就会出现血液感染。皇家御医对此很清楚,建议切除这个囊肿,可是因为术后感染而不敢贸然做手术,请李斯特前来协助。

在给女王做手术时,李斯特将苯酚喷在伤口上,不小心还喷到了女王的脸上。这次手术非常成功,没有出现任何感染现象,李斯特因此成为大英帝国第一位因为医学方面的成就而受封爵士的英国人。他的方法因此被医学界所普遍使用,为现代医学带来了革命性的变化。李斯特本人则把这一切归功于巴斯德,他写信给巴斯德,感谢他的细菌致病说让自己有了这些发现。

巴斯德和李斯特使得消毒成为常规,之后冯·贝林发现感染了白喉的动物的血液中有抗毒素,这种抗毒素不能杀死细菌,但能中和细菌释放的毒素。在埃尔利希等人的帮助下,他成功地发明了血清疗法,成为第一种有效的传染病治疗手段,冯·贝林因此于1901年获得了第一届诺贝尔生理学和医学奖,鲁克斯和其他一些科学家后来都独立研制出白喉抗毒素。

进入20世纪后,医学界认为消毒、抗血清以及菌苗,是对抗细菌感染的有效办法,正像著名细菌学家赖特在第一次世界大战前所预言的那样:未来的医生将会是细菌培养师。

但是,赖特很快就食言了,在一战期间,他率团队在前线治疗伤员,发现因为细菌种类太多、多种细菌同时存在于伤口中等原因,菌苗毫无作用,消毒只能起到很有限的作用,以至于战后赖特向两位主要助手弗莱明和科尔布鲁克感慨:"现代医学的最大进展只是杀人而不是救人。"

好在这两位助手不是轻言放弃之人。

科尔布鲁克曾经有自己的信仰,打算去非洲或者亚洲当医学传教士。留在英国当医生后,他的献身精神不减。不在乎工资,每天工作时间很长,把病人当成人而不是当实验对象对待。圣玛丽医院有很多因为生孩子而得产褥热等病的女病人,使得其他待产的产妇也很紧张,遇到这种情况,科尔布鲁克就会来到病人床边,握住病人的手,聆听她们的诉说,安慰她们,有时候一整夜一整夜地呆在病房里。他并不是一个优秀的医生,但他是一个病人最喜欢和信任的医生。

科尔布鲁克于1928年夏天在德国进修了一段时间,学习合成化合物药用知识。到1929年,他已经是英国用化合物对抗细菌方面的权威,用砷化物或其他无毒化和物进行抗菌研究,以为能找到治疗产褥热的办法,但无一成功,使得他放弃了这方面的努力。

1931年,48岁的科尔布鲁克离开赖特实验室,主管夏洛特皇后妇产医院的产褥热病房,这是当时最先进的产褥热病房。

此时已经发现链球菌是产褥热病原。链球菌无处不在,人们身上有很多链球菌,但多数链球菌对人是无害的,可是有限的几种有害的链球菌一旦进入人体,其结果往往是致命的。对于医生来说,链球菌是噩梦,以至于人们开玩笑说,医生们头上的白发有一半是链球菌造成的。1930年,前四种最严重的医院感染都是链球菌造成的,在20世纪20年代,每年在欧洲和北美,被链球菌杀死的人多达150万。

链球菌的问题在于血清治疗无效,因为一种血清只能对抗一种链球菌,可是能致病的链球菌有很多种,具体有多少种没人能说清楚。

瑞贝卡·兰斯菲尔德是卫斯理学院的一位英国文学学生,有一天她的室友告诉她,微生物学课非常有意思,她去听了一下,果然很有意思,于是索性转学科学研究,毕业后几经周折,成为洛克菲勒研究所的实验室技术员。

和其他人不一样,兰斯菲尔德能够从工作中获得了快乐,她决定干一件非常有挑战性的工作,也是其它研究人员认为是不可能的事:分清楚有多少链球菌。她不知疲倦地工作着,一点一点地进行着链球菌的分类。她的结果让人们了解到链球菌居然有那么多的种类,难怪在医院里无法防治链球菌感染。兰斯菲尔德的链球菌分类让人们了解了链球菌,但对于医学没有什么帮助,反而让人们失去了信心。

科尔布鲁克来到夏洛特皇后妇产医院,希望用当时最先进的卫生消毒手段在这里消灭产褥热。

首先,他要找到对链球菌最有效的杀菌剂。他冒着被链球菌感染的危险亲自做实验,在手臂上涂上链球菌,然后使用各种杀菌剂,找到对链球菌最有效的杀菌剂,不仅在夏洛特皇后医院用,也推广到其他医院。同时医院里建立了严格的消毒制度,包括手套、口罩和无菌服。

有了兰斯菲尔德的链球菌分类法,他可以对在医院内流行的链球菌进行跟踪,结果发现三分之二的致死感染来自医护人员,这些细菌往往存在于他们医护人员的鼻子上,经过调查发现,在人群中这种无症状携带者多达十分之一。于是他对在夏洛特皇后医院工作的医护人员进行检测,将链球菌携带者排除。

通过这些措施,夏洛特皇后医院的产褥热发生率非常低,但始终无法避免,无论科尔布鲁克怎样努力,链球菌感染还会出现,产妇还会死于产褥热。

靠消毒来预防细菌感染到科尔布鲁克这里走到了尽头。

1935年,德国人宣布发明了磺胺。英国国立医学研究所所长、共享1936年诺贝尔生理学和医学奖的亨利·戴尔爵士年轻时曾在埃尔利希实验室进修过,知道德国人制药能力强,但很不重视临床试验,这种新药必须要有临床实验的支持,他认为临床试验最合适的人选是科尔布鲁克。

等了好久,科尔布鲁克终于收到拜耳公司寄来的药物,他读过论文,对多马克的结果半信半疑,收到药后,马上在小鼠身上做实验,结果根本不能重复多马克的结果,后来发现问题出在他所用的菌株上,科尔布鲁克用的是他实验室培育的菌株,直到用剧毒的菌株后,他才能够重复德国人的结果。

他很了解德国制药业那种只要能治好病就不管病人死活的态度,不愿意在病人身上使用,希望了解药物在动物体内的代谢情况。他这么一谨慎,戴尔的压力就大了,因为英国的医生们非常想马上使用这种新药,但戴尔还是坚持要等科尔布鲁克的结果。直到1936年1月,科尔布鲁克向戴尔报告了在小鼠身上6个月的试验结果,表明这种药对某些链球菌株有效,对葡萄球菌无效,下一步他准备在病人身上使用了。

戏剧性事件就在此时发生了,1月6日,科尔布鲁克的同事罗尼·海瑞在做实验中被碎玻璃扎伤了,玻璃上有实验室培养的剧毒链球菌株,两天后链球菌已经在血液中出现,眼看就要不成了,科尔布鲁克无奈之下,只能给他磺胺,几天后不仅链球菌感染消失,海瑞的手也能运用自如。这样一来,科尔布鲁克也不再谨慎了,开始给产褥热病人用药。

治疗重产褥热病人的结果非常成功,他一共治疗了7名病人,其中3名被磺胺救活了,另外1名没有救活,但生命延长了,另外2名也许不用药也能活过来,还有1位正在治疗中。虽然措辞还是很谨慎,但他开始给每个产褥热病人使用磺胺。1931年到1935年之间,他治疗了500名产褥热病人,其中四分之一死亡,用上磺胺以后,只有4.7%的病人死亡,而且副作用很小。他的结果分别两次在《柳叶刀》杂志发表,两年之内,磺胺成了治疗产褥热的标准疗法,救活了上万名产妇。

磺胺的问世,使得流行在各个产院的产褥热不再是严重的健康问题。

之后,随着青霉素、链霉素以及其他抗生素的问世,似乎困扰人类数千年的细菌感染终于被征服了,1960年诺贝尔生理学和医学奖获得者弗兰克·麦克法兰·伯内特(Frank Macfarlane Burnett)于1951年预言,人类可以有效地控制各种重要传染病。11年之后,伯内特对这个预言还是坚信不疑。1969年,美国陆军医学总监威廉·斯图尔特(William Stewart)断言:现在是合上传染病学这本书、宣布胜利的时刻了。上世纪70年代末,传染病专家罗伯特·彼得斯多夫(Robert Petersdorf)质疑美国培养的传染病专家太多了。1985年他干脆宣布传染病专家百无聊赖的日子就要到了。

斯图尔特和彼得斯多夫的话说得太乐观了,伯内特的预言看起来不仅很美而且会实现,通过疫苗和抗生素,人类不断地征服一个又一个传染病,长此以往,总有一天会征服所有的传染病。

但是,乐观的科学家们忽视了一点,细菌的历史远远比人类长,因为它们的生存能力也远远比人类强,面对抗生素的灭顶之灾,细菌很快有了对策:耐药。

耐药菌早在伯内特发出预言之前就出现了,1942年,盟军医院发现有些病人服用磺胺无效,对淋病的治愈率从90%下降到75%,最严重的是在意大利的英军,短短几个月,只剩下25%的治愈率。到二战结束时,由于耐药菌的扩散,磺胺已经不能用于预防链球菌感染,因为会导致耐药菌的扩散,美国和德国都中止服用磺胺以预防感染的措施。

青霉素出现后,细菌耐药性的谜团解开了。因为药物杀死了敏感菌,使耐药菌减少了竞争对手,得以迅速繁殖。耐药菌越来越严重,在很大程度上是因为人们自行服用磺胺,所用的剂量太小。加上军队中进行用低剂量磺胺对付脑膜炎、淋病和链球菌感染的长期实验,加快了细菌的耐药变异速度。磺胺嘧啶在军营中用于治疗脑膜炎达20年,到1974年,发现新兵身上的脑膜炎细菌有四分之一是磺胺耐药菌。

磺胺耐药性并没有得到应有的重视,因为青霉素和链霉素相继问世。虽然早在验证阶段就发现细菌会产生对青霉素和链霉素的耐药性,但由于新的抗生素不断出现,科学家相信越来越多的抗生素完全可以控制细菌感染。

继青霉素和链霉素之后,各种抗生素不断出现。1945年,氯四环素(Chlortetracycline)被发现,这是第一个四环素类抗生素。之后,从青霉素衍生的头孢菌素类(Cephalosporins)、碳青霉烯类(Carbapenems)和单环菌素类(Monobactams)出现。之后,新型抗生素大环内酯类(Macrolides)、喹诺酮类(Quinolones)、氨基糖苷类(Aminoglycoside)、林可酰胺类(Lincosamides)、链阳菌素类(Streptogramins)、利福霉素类(Rifamycins)、乳菌肽脂肽类(Lipopeptides)和恶唑烷酮类(Oxazolidinones)等纷纷问世,是只有磺胺一种抗菌药物的年代不可比拟的,难怪顶尖科学家们认为和微生物的战争已经获得最后胜利了。

但是,每一种新的抗生素出现后没有多久,就会出现针对抗生素的耐药性细菌,使得近代制药业在很大程度上成了和耐药性细菌之间的竞赛。

那么,到底什么是抗生素耐药性?

每种抗生素只对某些细菌有毒性,就拿青霉素来说,这类抗生素的毒性在于破坏细菌的细胞壁,如果细菌没有细胞壁或者其细胞壁合成途径不受青霉素影响的话,就先天具备了对青霉素的抗药性。对于没有先天耐药能力的细菌来说,为了生存繁衍,就要练成抗药性。

细菌是肉眼看不见的,如果放大N多倍的话,就能看到人类经历核战争的场景,在抗生素打击下,绝大多数细菌死亡了,剩下的细菌在类似核冬天的生存环境下繁殖传代,为了生存,那些存活下来的细菌都具备了耐药性,还是拿青霉素做例子,那些耐青霉素的细菌都能够不受青霉素影响地合成细胞壁。由于细菌繁殖周期很短,一次抗生素治疗,细菌已经繁殖了很多代了,繁殖的次数多,就有了基因变异的机会。

细菌对抗生素的耐药性是整体行为,不是指单个细菌的,就好像当年美洲印第安人面对欧洲人带来的天花等传染病一样,他们作为一个整体,经过一百年就剩下10%的人口。其次,细菌耐药性往往和抗生素剂量有关,在培养中会发现某种细菌渐渐地需要越来越大剂量的抗生素才能抑制其生长,就表明细菌的耐药性越来越严重。这样就可以测出最小抑制浓度(MIC)来作为细菌耐药性的指标。

就拿肺炎菌为例,在没有抗生素的年代,细菌性肺炎致死率极高,被约翰·霍普金斯医院建院四杰之一威廉·奥斯勒(William Osler)称为死亡之冠,而奥斯勒本人于西班牙大流感期间死于肺炎。这一细菌对青霉素很敏感,青霉素问世后,解救了众多肺炎和脑膜炎病人,这种细菌的MIC为≤0.01毫克/毫升。1964年,90%的严重肺炎患者被青霉素救活,相比之下,没有抗生素时,这类患者的存活率为15%。以至于医生们怀疑还有没有必要研发新的抗生素来治疗肺炎。

但是,到2008年,肺炎菌的MIC升高了100倍,经过长期处于青霉素存在的环境,这种细菌已经能够让它们的细胞壁越来越不受青霉素的毒害。以美国为例,有些地区的肺炎菌的40%已经具备了对青霉素类抗生素的耐药性,20多年前,这个比例是0%。欧洲则发现25%的肺炎菌具备了多种耐药性,意思是能够耐青霉素类和其他两类以上的抗生素。美国曾发生一起肺炎菌导致儿童中耳炎的流行,发现这株肺炎菌对FDA批准的用于治疗中耳炎的所有抗生素都有耐药性,结果患病儿童不得不采取手术治疗的办法。

肺炎菌之外,另外一个耐药性严重的细菌是金黄色葡萄球菌,对甲氨西林耐药,被称为MRSA(Methicillin-resistant S. aureus)。

耐药性细菌有一个特性,往往最先出现在医院,因为医院是使用抗生素最多的地方,也是致病性细菌最多的地方,各种细菌在大量抗生素存在的情况下可以相互交换基因,更容易发生耐药性变异,使得病人因为住院或者到医院看病而被耐药性细菌感染。

青霉素临床应用后一年便出现医源性耐药性金黄色葡萄球菌,由于美国是使用青霉素最广泛的国家,10年之内,这种耐药菌遍布全美医院。10年之后,这种耐药菌开始在正常人群中出现,然后经过20年,在1975年左右,这种耐药菌出现在全美各地,让青霉素靠边站。

幸好药厂在耐药菌出现之后开始研究新型的抗金黄色葡萄球菌抗生素,于上世纪50年代末期研制成功包括甲氨西林在内的青霉素衍生物,于1961年进入临床,成功地控制了耐青霉素金黄葡萄球菌感染30年。从上世纪70年代中开始,耐甲氨西林的金黄色葡萄球菌出现在医院内,目前已在全美80%的医院出现。但在正常人群中,这种MRSA并没有出现。1999年,MRSA在正常人群中突然出现,而且散布很快,已经出现在全美80%的社区。

金黄色葡萄球菌感染通常只有皮肤症状,但5%到10%的感染者因为细菌入血而症状严重到威胁生命。美国一年有将近10万名严重MRSA病人,其中19000人死亡,超过艾滋病死亡人数。正常人群的MRSA感染通常发生在职业体育远动员中和中学的运动队之中,非常健康的年轻人因为MRSA感染而在短短几天内死亡。

近年来,几种对MRSA有效的新抗生素问世,似乎人类在金黄色葡萄菌耐药性上有可能再一次占上风。但是,MRSA只是细菌耐药性问题之一,另外一个严重问题是结核。

一度成为最危害人类健康的结核病随着链霉素等药物的出现,以及卫生条件的改善而得到控制,使得大多数人觉得结核是从前的疾病了,其实结核并没有被真正控制。结核菌感染很普遍,全球的三分之一的人被这种细菌感染过,每年的感染率在人口的1%左右,感染者中90%到95%的人是无症状者,当免疫系统出现问题比如HIV感染或者因为其他原因,结核菌变得活跃,感染者就会得病。由于卡介苗达不到免疫的效果,又没有其他疫苗,结核感染率高的问题一直没有得到解决,链霉素和其他抗结核药物只是在治疗上起到作用。

2006年,南非一家医院爆发耐药性结核流行,53名病人死亡52名。这种耐药性结核被称为广泛性耐药结核病(Extensively drug-resistant tuberculosis, XDR-TB),对部分甚至全部最有效的结核病药物过敏。XDR-TB的出现是因为在处理耐多药结核病(Multi-drug-resistant tuberculosis,MDR-TB)时的失误引起的,MDR-TB则是因为用抗生素等药物治疗时没有消灭100%结核菌而造成的。

MDR-TB在各国都存在,占新病人的3.7%,在重复治疗者中占到20%,60%的新病例出现在巴西、中国、俄国、南非和印度。在南非的那次医院内XDR-TB流行,病人并没有接受过结核治疗,毒株也不是因为治疗不善而变异出来的,此后这种XDR-TB在南非继续传播,次年出现314例,死亡215人。XDR-TB不仅在发展中国家出现,在发达国家包括美国也出现了,一旦XDR-TB成了气候,人类就有可能回到没有治疗结核药物的年代。以至于早在2006年,就有研究论文在讨论是不是恢复用使肺塌陷导致氧气缺乏而饿死结核菌这种早已失传的疗法。

结核病是一种慢性传染病,治疗周期很长,在此期间病人能够传染别人,由于结核病人众多,不可能都长期隔离,因此只能靠自觉,但结核病人们自己往往不当回事,有的人到处走动包括长期旅行,导致结核菌扩散,比如印度的XDR-TB患者来到美国不说,还去了很多地方。

2007年,美国在加拿大边境执行了一起强制性隔离,这是此项隔离政策自1963年制定后第一次实施,被隔离者是乔治亚州一名律师。此人正患耐药性结核病,医生让他在结束治疗前不要旅行,他根本不听,在希腊举行婚礼后横跨欧洲,坐了四次飞机。到罗马时,实验室检查确定他患耐药性结核,CDC联系到他,让他不要乘坐飞机回美国,他便先飞加拿大,企图从美加边境入境,结果被隔离了。类似的情况很多,这些都会导致耐药性结核进一步扩散。

细菌耐药性最严重的问题是革兰氏阴性菌,医源性泛耐药革兰氏阴性菌对现有抗生素统统耐受。纽约市住院病人中爆发泛耐药克雷伯氏杆菌感染,抗生素统统无效,导致将近半数的感染者死亡,是十足的超级菌。

目前能对抗泛耐药革兰氏阴性菌的只有2005年上市的惠氏公司研制的替加环素(Tigecycline),和因为毒性过大而停止使用的老抗生素粘杆菌素(Colistin)。替加环素对多重耐药的正不对菌属(Acinetobacter)很有效,但已经出现了耐药菌,因此在使用这种抗生素的时候非常谨慎,一定要确定是正不对菌属耐药菌存在时才使用,但随着替加环素的推广,特别是在中国上市,对替加环素耐药菌的出现频率会越来越严重。此外替加环素对假单胞菌属多重耐药菌无效,在欧美,每年有40万到80万医院内假单胞菌属多重耐药菌感染,而且迄今各大药厂在研发的抗生素无一对假单胞菌属多重耐药菌有效。

耐药菌在密集居住的地方比如军营内已经很常见,美军在阿富汗战争和伊拉克战争的伤员中半数的伤口感染为耐药菌感染。

近年来耐药菌的问题越来越严重,而且其源头基本上和医院有关,是不是和当年的产褥热一样,是一种和现代医学发展相关的疾病?还是现代医学发展过程中出现的问题或失误?

产褥热是因为神舍设产房而引起的,耐药菌也是因为有医院这种高浓度、高频率、多种抗生素、多种细菌的环境所催发的,但这两者有本质的不同。

神舍产褥热是因为微生物学还没有出现,不知道细菌感染是何物,如果在微生物学诞生后,卫生消毒概念建立了,产褥热就会得到控制。在耐药菌上,医院只是提供了一个场所,根子在抗生素上。抗生素一旦上市,就很难严格地科学使用,大量地低剂量使用和没有使用完一个疗程是耐药菌出现的原因,当然如果没有医院这个场所,耐药菌不会扩散。今日社会,医院是必不可少的,不可能因为催生耐药菌而关闭医院。

更重要的是,无论抗生素还是医院,都是客观因素,在耐药菌的问题上主观因素起关键作用,这个主观因素就是细菌本身。人们习惯把耐药菌的出现归罪于医生和医院,或者患者本身,其实真正的罪魁祸首是细菌自己。

微生物占地球生命总数的60%,如果不计算植物的话,要占到90%,可以说这个世界是微生物的。从这个角度出发,在与微生物的战争中,人类处于先天性的劣势。人类只是在形状和重量上占绝对优势,如果按数量算的话,细菌和人类的比例是1亿比1。我们每个人要面对上亿个细菌,当然其中一部分是我们的朋友,但不是朋友的还有几千万,我们很难对付。

经过几万年的繁衍,世界各地的人类有很大的区别,但这种区别从进化的角度是很轻微的,这是因为人类是高级生物,其特点之一是基因稳定。人类按科学分类是:动物界〉脊索动物门〉哺乳纲〉灵长目〉人科〉人属〉智人,这种动物只能和同种动物进行基因交换,也就是说地球上的任何一对男女所生下来的后代都还是人类,这种基因交换不会生出妖怪来。但是细菌则不然,细菌不仅能在同种之间进行基因交换,还能在同属之间、同科之间、同目之间和同门之间进行基因交换,也就说说天下细菌之间都能够进行交换。

我们把细菌统统叫做细菌,其实它们之间的区别非常大,在基因水平差异很大。让我们看看如果要达到细菌这种基因交换水平,人类会和什么动物进行基因交换?

在同属之间是不可能了,因为其他种都灭绝了。在同科之间,有猩猩。在非洲存在着人和猩猩之间的性交,但半人半猩猩只是神话传说。假设真有,也就是个人猿泰山,力气大点。在同目之间,是人与猴,假如能生出半人半猴来,或许能有几分孙悟空的本领。在纲之间,可选择的就多多了。我们可以和熊交换基因,变得很巨人,或者和老虎交换基因,成了真正的霸王,要不干脆和鲸鱼交换基因,变成水陆两栖动物,如果想提高生存能力的话,可以和鼠类交换基因。在门之间就非常恐怖了,海里游的地上走的爬的,诸多基因可供交换,其威力想起来都可怖。

但是,人类做不到这一点,而细菌能够做到这一点,因此从基因库的角度,人类能够动用的资源和细菌能够动用的资源相比贫乏到了极点,好似蚍蜉撼树。细菌获得耐药性基因的机会恐怕要比人类多上亿倍。

即便有资源可以交换,比如说人类之间存在着一些抗菌基因,人类之间的交换频率也比细菌低的多。人类的基因交换只能靠生殖来实现,孩子从父母处各获得50%的基因。但细菌可以不靠繁殖就能实现基因交换。

总有人认为人可能和细菌一样靠适者生存来获得抗病的基因突变,这种从达尔文的进化论而来的观点很深入人心,从环境和食品污染,到耐药性细菌,人们都真心相信人类靠自己的基因突变,会度过难关。这种观点在细菌身上确实得到验证,细菌的耐药性在很大程度上是靠细菌的基因变异而产生的。

让我们看看细菌是怎样变异的。

细菌的繁殖周期是20分钟到30分钟,12小时内一个细菌能够变成多少个?690亿!

当然这么多细菌不可能都存活下来,但其基因变异的概率是一样的,大约是3%,这些基因变异是微生物这种低级生物在基因合成时出现的错误,其中大部分对细菌没有好处、或者对细菌有害,或者没有存在下来,或者不被人们注意,但其中很小比例的基因变异,大约0.5%对于细菌来说是有益变异,可以增强其生存和适应能力,这些基因变异有很多是耐药性基因变异。

比例虽然很低,但细菌繁殖周期太短,因为在12小时内,一个细菌就会导致2亿3000万基因变异,其中150万有可能对细菌的生存和适应有益,其中只要有少数几个存在下来,就有可能使得这种细菌获得某种耐药能力。

达尔文的适者生存适用于细菌这种繁殖奇快的生物,或者适用于上百万年的高等生物进化史。如果用之于人类的话,起码要花一百万年。一百万年前,人类的基因进化还没有完成,能够引进病毒等微生物的基因,这种情况在迄今100万年到10万年之间被终止了,因为人类已经完成了进化。人类是不是还有可能重新从微生物那里获取基因?有可能,但时间要以百万年计算,到了或者灭绝或者变异的时刻,也许最大的可能是灭绝。恐龙等远古高等动物就是例子。

细菌是一种很古老的生物,人类则是一种非常年轻的生物,在对环境的适应和生存能力上,人类比细菌差得远。人类最出色的是对环境的破坏能力,由于环境被严重破坏,进一步加速了细菌的基因变异。

很重要的一点,细菌的耐药性不是凭空产生的,而是一直存在的。抗生素来自微生物,是细菌的杀伤武器,那些产生抗生素的细菌天生具备对这种抗生素的耐药基因,否则先把自己杀死了。由于细菌之间的基因交换,这种耐药基因在细菌之间传播,加上抗生素的筛选效果,导致很多种细菌获得耐药能力。比如氨基糖苷类抗生素,原来只有其来源放线菌类具备耐药能力,但近年来发现质粒将这种耐药基因从放线菌类传给其他菌类,比如假单胞菌属和正不对菌属。

在自然界中,抗生素是细菌用来在自己周围形成一个没有其他细菌的生存环境,为达到这样的目的,抗生素的浓度很低,这也是青霉素的提纯一开始很困难的原因,因为细菌用不着产生高浓度的抗生素。那种低浓度对人类毫无用处,所以人类人为地制造出非常高浓度的抗生素,给细菌界造成极大的生存压力,迫使它们不得不变异。

耐药性是细菌的生存招数,对于人类来说,办法是继续寻找更好的药物,在没有新型抗菌药物出现之前,只能靠多研制抗生素,超过耐药性细菌成气候的速度。但是近年来,抗生素的研制热温度已降,不仅没有新抗生素上市的速度很慢,在研制中的抗生素也越来越少,成了一个很难在短期内改变的新型抗生素缺乏的趋势。

1983年到1987年之间,有16种新抗生素获得FDA批准,20年后,2003年到2007年之间,FDA只批准了6种。和1983年相比,新抗生素上市量少了75%。与此同时,制药业对于研发的投入大大增加,其他类药物的研制多呈上升趋势,唯独抗生素呈萎缩势头,在研发阶段的新抗生素总数和研制中的壮阳药总数相等,而且一些药厂已经退出这个领域。

抗生素的研发一开始使用的是常规药物筛选方法。上世纪90年代,新型药物研发方法被引入,走药物设计的道路,但并没有成功,这是因为对细菌的基础知识了解得还很不够。

分子生物学技术兴起之后,制药业认为可以走现代化药物研究的道路。1995年B型嗜血流感杆菌(Haemophilus Influenzae)全序列基因测序完成,接下来就可以针对这种细菌的研究抗生素了。从1995年到2001年,葛兰素史克公司为此进行了现代化抗生素研究。他们针对B型嗜血流感杆菌300多个潜在的基因,组织了67个研发小组进行攻关,每个研发小组最后耗资将近1百万美元。6000多万美元投入后,其中16个小组发现抗生素有可能奏效的基因。再经过筛查,发现其中只有5个基因和杆菌繁殖有关,不幸的是,无法设计出针对这5个基因的药物。于是花了几千万美元和7年时间,一无所获。之后,葛兰素史克公司重新回到传统的药物筛选上,用了五年时间,就发现了6种抗生素。这个例子说明抗生素研究很难走现代化药物研究的道路,因此新抗生素问世的速度很难提高。

现代化药物研究在微生物药物中最成功的例子是抗艾滋病毒药物,各种新药层出不穷,其安全和效果都有保证,其作用机理也分好几类,解决了HIV耐药的问题。这是因为一来在HIV基础研究上投入巨大,所下的本钱前所未有,对HIV的分子序列和结构功能、对HIV的自然史了解得非常透彻,因此才能设计出有效的药物。目前还没有一种细菌让人类下这么大本钱。二来HIV相对来说结构简单,而细菌的结构就复杂多了。其三是抗HIV药物和那些治疗慢性病的药物的效益好,这些药物都要长期吃,而抗生素通常只用一个疗程,从效益出发,开发抗生素不如开发治疗HIV感染或者治疗慢性病的药物。这些原因导致抗生素的开发越来越萧条。

现代药监对药物的安全性、有效性和剂量控制得越来越严格,导致药物开发成本上升。尤其是三期临床,要花一亿美金。严格的药物临床试验,使得药物从实验室到临床应用的比例达到10000:1,导致一个新药从研制到上市的成本达到10亿美元,而抗生素的投资回收慢,药厂研发的动力不足。各大药厂在研发上的投入一直在增加,只是在抗生素上的投资减少。

药物研究和基础研究不同,不可能靠官方研究基金,搞什么攻关项目。中国的众多药物立项攻关就这样打了水漂了。药物研究风险很大,大多数以失败告终,而且现代化药物研究是一项大团队工程,只能靠药厂来进行,因为其药物利润中包括了研制成本。美国FDA批准上市的上百种抗生素中没有一种是靠政府投资的。青霉素是政府支持其上市,并不是研制。制药业利润确实很高,可是他们承担的风险也很大。911之后美国政府拨款搞生物盾牌计划,几十亿美元的合同给了药厂,并没有取得什么可自豪的成就,正说明政府资助的模式行不通。

在药物方面包括抗生素都涉及到一个问题,就是社会和大众对药厂的态度。一是认为药厂为了谋取暴利而不折手段。大型药厂当然是要赚钱的,但不可能到不择手段的程度,否则在监管比较严格的今天也不可能生存下来。当然中国的药厂特别是生产中成药的药厂另当别论,这不是药厂的问题,而是中国的药品监管的问题。

二是认为药价是导致医疗费用高的原因。在美国,药物费用只占医疗费用的10%。哪怕把药价消减一半,也只能降低5%的医疗费用,而且会导致严重的后果。欧洲就是这么做的,导致40万欧洲培养的医学生来到美国,严重影响了欧洲的医疗质量。在中国,药物费用占得比例很大,但这不是因为药价高,而是医院为了效益让医生多开药而造成的,控制药价并不能解决药物费用高的问题。

三是有关药厂的阴谋论,这种脑残或者别有用心的东西更不值得讨论了。

耐药菌的问题,是一个很复杂的问题。不全是药厂的原因,也不能全赖医院和医生,更不能责怪病人,从根本上来说,这是人类与细菌战争的一个必须的阶段,只不过由于人类对细菌耐药性的认识不足而加速了这个阶段的到来。解决这个问题也是一朝一夕的事情,当务之急是让全社会掌握耐药性细菌的相关知识并采取必要的措施。尤其是抗生素滥用非常严重的中国,无论是医生还是普通民众,都要有一个观念上的彻底改变。

对于个人来说,面对耐药性细菌越来越严重的现实,怎么办?

首先要避免不必要的抗生素治疗,在感冒等病毒性感染的时候,不要进行抗生素治疗。抗生素对于病毒性感染毫无用处,也不存在预防细菌性继发感染的道理。如果医生要求进行抗生素治疗,要坚定地拒绝。抗生素只有在存在明确的细菌性感染的时候才用,否则不用。这样的话不管耐药性细菌的流行如何严重,我们的个体状态有可能好一点,如果更多的人这样做了,对减缓耐药性细菌的流行会大有帮助。

其次要认真地勤洗手,洗手是一项最有效的预防微生物感染的措施,虽然不能达到100%的预防,但能够达到50%。不仅要洗手,而且在洗澡的时候要用肥皂将全身洗干净,因为MRSA会生活在我们身上。家里也要注意清洁,床单被褥要经常清洗。有这样一个干净的环境和个人卫生习惯,会大大减少接触耐药性细菌的机会。

之三要远离医院,耐药性细菌最严重的地方是医院,去的次数多被感染的机会就多,大部分耐药性细菌感染的病人是在医院被感染的。小病不要去医院,中国人得了感冒就爱往医院跑,增加了很多被耐药性细菌感染的机会。注意培养良好的生活习惯,这样就会少得病,也就会少进医院。每个人都不可能永远不进医院,如果去医院的话,要注意洗手,把待在医院的时间减少到最小限度。如果住院治疗的话,要争取尽快出院。这一点和大众的观点正好相反,人们希望在医院待得越久越好,这样就会大大增加成为耐药性细菌感染患者的机会,要争取在家康复。

耐药性细菌在不远的未来会成为人类面临的严峻的挑战,对于我们个人来说,只能从现在开始,做好独善其身的准备。

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药不能停,钱要一直印下去咯: 投行指9月PMI低于预期预示内地经济见顶
Sep 30th 2013, 13:32, by 墙外仙

  9月30日下午消息 汇丰今天上午公布的中国9月制造业采购经理人指数(PMI)终值下调至50.2,比初值51.2向下大幅调整1点,不过略高于8月终值50.1。高盛、瑞银等分析人士认为,终值低于初值可能反映出9月下半月经济增速未如预期,反弹势头陷入停滞,经济短期见顶,需重新评估今年三、四季度经济预测。

  汇丰今日公布的PMI终值虽然大幅向下修订,但仍然是该指数连续第二个月处在荣枯分水岭上方。与初值相比,分项数据中的生产及新订单分项指数终值下调幅度较大,尤其生产指数甚至低于8月的PMI终值,新订单指数和8月相较则持平。分析人士认为,温和复苏的势头仍在持续,但幅度偏弱。

  新出口订单指数方面,终值也比初值小幅下调0.1个点至50.7,不过仍然为10个月最高位,而且也是六个月来首度返回50上方。新出口订单回升,但产出出现回落,显示包括内外需在内的整体需求只有小幅度扩张,企业补库存进程相对缓慢。汇丰银行大中华区首席经济学家屈宏斌[微博]表示,数据显示稳增长政策力度仍需持续,结构改革加速则有助于提振中长期经济前景。

  尽管汇丰表示温和复苏仍在持续,但今日市场对PMI数据的反应却相当负面。港股恒生指数今早低开逾200点,在汇丰PMI数据披露后上午跌幅扩大到300点以上,下午继续下跌,最终收市跌幅近350点。

  高盛经济学家宋宇认为,汇丰大幅向下修正中国制造业采购经理人指数,预示着中国7月和8月份的经济反弹势头可能在9月份陷入停滞,给中国第三和第四季度经济增长带来风险。他之粗,新订单指数、产出指数等几乎所有重要分项指数都被大幅向下修正,明显意味着经济复苏无法持续。他强调,高盛可能需要重新评估中国第三和第四季度增长预期。

  瑞银经济学家汪涛也认为,虽然9月份经济增长势头好于第二季度的总体趋势并未改变,但汇丰中国制造业PMI终值低于初值,表明经济增速可能已经在9月份见顶。她认为9月的PMI终值令人失望,可能反映出9月末经济增长速度放慢,未来复苏势头也可能放缓。

(彭琳 发自香港)

——

药不能停啊,Dr. Li的稳增长也就见效了几个月

汇丰PMI的终值与初值比较显示,国内的经济正在大幅放缓。

总不能一直靠强心针维持吧?打一剂么,勃一下,一停就歇菜

明天就再来一针

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保罗·克鲁格曼:富人有钱更有特权
Sep 30th 2013, 09:31, by 墙外仙

那天,美国国际集团(American International Group)首席执行官罗伯特·本默切(Robert Benmosche)说了傻话。但我们应该为此而高兴,因为他的话帮助我们把注意力集中到一个很重要却不常被提起的话题,即极端的收入不均的代价,也就是一小撮只能被称之为反社会者(sociopaths)的权势圈子的崛起。

提醒一下那些不记得的读者,美国国际集团是一家保险巨头,在制造全球金融危机上起过关键作用,这家公司利用金融监管中的各种漏洞,出售了海量的债务担保,但根本不可能兑现这些担保。五年前,由于担心美国国际集团的崩溃可能会动摇整个金融体系,美国政府介入,为其提供了一大笔紧急救援资金。但是,就连政策制定者们都感到被糟践了,比如美联储主席本·伯南克(Ben Bernanke),他后来在听证会上曾表示,在这场金融危机中,没有比那件事让他更生气的事情了。

而且事情还在变坏。有段时间,美国国际集团可以算是处于美国联邦政府的保护之下,联邦政府持有该公司的绝大多数股权;但就在那种情况下,该公司仍继续给管理层发放高额奖金。不难理解,公众对此感到非常愤怒。

听听本默切先生在接受《华尔街日报》采访时对此怎么看吧:他把公众对高额奖金的哗然,比作在美国的南方腹地曾经发生过的白人对黑人的私刑,动真格的那种,杀死人的那种;他还声称,公众对发奖金的强烈反对,跟动用私刑"同样恶劣,同样错误"。

你可能无法相信,天底下有任何人会认为这种比喻是恰当的,哪怕仅仅是一瞬间。然而事实上,类似的言论还真有不少。例如,2010年,全球最大私募股权公司之一的黑石集团(Blackstone Group)董事长斯蒂芬·施瓦茨曼(Stephen Schwarzman),就曾有过可与之一比的发泄。在谈到用法律来弥补附带权益(carried-interest)这个漏洞的提案时,施瓦茨曼先生声称,"这是一场战争;就像1939年希特勒入侵波兰一样。" 附带权益允许像黑石集团这样的公司的高官们,对其大部分收入只付15%的税。

而你知道,这些受到广泛报道的言辞,其实并不是空穴来风。这些话一定是在这些宇宙的主宰者们(Masters of the Universe)之间平时相互说的,得到彼此的点头赞赏和认可。只是有时候他们忘了,不该在老百姓面前说出这些来;这不,现在乌合之众们都知道了。

也请读者们注意一下,这两位先生在捍卫什么:他们在捍卫自己的特权。让施瓦茨曼先生生气的是,居然有人提议,他需要跟普通小人物一样赋税;本默切先生实质上是说,美国国际集团得到公众财政救援理所应当,人们不该指望公司高管做出任何牺牲以报答公众。

这很重要。有时候有钱人说话,就跟《阿特拉斯耸耸肩》(Atlas Shrugged)中的角色一模一样,他们不需要从社会得到任何东西,只要求吃白食的人别打扰他们。但是,这些人从来都是支持、而不是反对财富再分配的,只不过他们的再分配,是从99%的人那里拿来,给像他们这样的人。这不是自由意志主义(libertarianism);这是在要求特殊待遇。这不是安·兰德(Ayn Rand)思想;这是旧制度(ancien régime,指被法国大革命推翻的制度——译注)。

事实上,有时候,社会最上层那0.01%的成员们很直率地表达自己的特权意识。从某种意义上来说,他们的言论也有点让人耳目一新。比如,伯克希尔·哈撒韦公司(Berkshire Hathaway)副董事长、亿万富豪查理·芒格(Charles Munger)宣称,我们应该"感谢上帝",因为政府出手救援了华尔街,不过,因金融危机而陷入财务困境的普通美国老百姓则应该"勒紧裤带,自想办法"。顺便说一句,本默切先生曾在另一次采访中声称,退休年龄应该提高到70岁甚至80岁,而这次采访是在他位于克罗地亚古城杜布罗夫尼克(Dubrovnik, Croatia)的海滨别墅进行的。

问题在于,有钱人总的来说已经得到了他们想要的。华尔街得到了救援,而普通劳动者和小房产主们什么都没得到。我们所谓的复苏没给普通劳动者带来任何好处,而上层人士的收入却在飙升:从2009年到2012年,几乎所有社会收入增长的部分都流向了占总人口1%的富人,其中的三分之一则流向了占总人口0.01%的最富有者——也就是年收入超过1000万美元的人。

那他们为什么还怒火中烧、牢骚满腹呢?别忘了,声称有钱人正遭到迫害的不只是几个满嘴跑火车的家伙。这种论调在报纸的评论栏目比比皆是。它实际上还是罗姆尼(Romney)去年竞选时的中心议题。

对此,我倒是有个想法。当你有了那么多钱以后,还想通过赚更多的钱设法去买点什么呢?你已经有了好多栋豪宅,还有仆人和私人飞机。你现在真正想要的是赞美之词;你希望整个世界在你的成功面前毕恭毕敬。所以,每当想到媒体、国会甚至白宫里有人在批评你的时候,你就发疯了。

这显然太小气了。然而,金钱能带来权力,由于收入不均越来越严重,这些狭隘的人有大笔的金钱。所以,当他们因为没得到普遍尊重而牢骚满腹、怒火中烧时,其牢骚和怒火能产生真正的政治后果。惧怕占社会0.01%的那些人的盛怒吧!

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公安部:警察自费娱乐也不行
Sep 30th 2013, 09:52, by 墙外仙

公安部日前出台的"三项纪律",其中第三条,"决不允许进夜总会娱乐"中的"进夜总会娱乐"是指,公安民警用公款或接受他人安排进入夜总会娱乐,也包括自费进入夜总会娱乐。

不在上班时间、不穿警服、同事AA制也不能去吗,就是单纯的唱歌?@公安部打四黑除四害答复:是的。

规定的越严,越不可能执行
然后作为把柄来要挟
这一套太老了

得有监督和执行的才行 国内谈法律 呵呵厚

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墙外楼: 《华尔街日报》中国发布上海自贸区外商投资负面清单

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《华尔街日报》中国发布上海自贸区外商投资负面清单
Sep 30th 2013, 09:03, by 墙外仙

中国发布了详细的上海自由贸易区外商投资负面清单,令这一经济试验的运行模式更加清晰,但是也令原本期望更大自由度的人们感到失望。

中国推出的这一试点项目覆盖了上海郊区29平方公里地域,目的是对过去一直封锁外资竞争的各经济领域、尤其是服务业进行对外开放试验。

但是这份在周一(自贸区刚刚于前一天举行了挂牌仪式)上午发布的清单,较许多自贸区支持者原本预期的要更长、更严厉。这份清单长达十页,从金融到房地产再到娱乐和媒体的一系列行业都对外商投资作出了限制。

该清单有效期仅截止于2013年底,而且官员们称2014年还将作出调整,这就意味着很难对政府的自贸区长期计划作出总结。

上海自贸区首次为全外资银行提供了在中国设立分支行的机会,花旗集团(Citigroup)和星展银行(Development Bank of Singapore)率先获得批准。预计它们在设定利率和外汇交易方面将拥有比中国其他地方的银行更大的自由度,但具体细节仍未宣布。

不过清单显示,对银行、金融企业和信托公司的投资将受到限制,但未作出进一步的说明——表明自贸区并不会让外资企业以有意义的方式参与中国封闭金融体系。

外方对保险公司的参股比例不得超过50%,证券公司的外方参股比例不得超过49%。在符合规定的情况下,外商可以投资小额贷款公司、融资性担保公司,不过中国的这类公司规模通常都很小。外商允许投资融资租赁公司,但受制于总资产不得低于500万美元等前提条件。

对宾馆、写字楼、国际会展中心等高档物业的投资也将受到限制。对电信、广播电视传播服务的投资亦然,而传媒和出版、网络游戏服务或者新闻网站则完全禁止外商投资。对影院建设、电影和电视节目制作的投资也归为"受限"行列。

允许投资医疗机构,但投资总额不得低于人民币2,000万元(合330万美元)。公共事业投资也将受到限制,电网建设、经营的投资范围有限,而且核电站也必须由中方控股。

在油气、汽车零部件和飞机维修等行业也仅允许合资经营。铁路建设和经营必须合资,大部分铁路服务必须由中方控股。

禁止投资高尔夫球场、网吧、博彩和色情业。限制投资主题公园。

清单还禁止外商投资文物拍卖,这给希望进驻中国市场的拍卖行带来了打击。

当局承诺使用"负面清单"(禁止外商投资少数特定领域)的方式,引发了外界对于上海自贸区大规模开放的预期。但是这张清单的长度彰显出官方不那么激进的态度,至少在今年年内是如此。

还有武器、 弹药和传统中国茶加工工艺等其他一系列行业也禁止外资进入。

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墙外楼: 《纽约时报》在香港,狭窄隔间里拥挤的生存

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《纽约时报》在香港,狭窄隔间里拥挤的生存
Sep 30th 2013, 09:30, by 墙外仙

香港——这是一座粗陋的住宅大楼,大楼一层那条昏暗走廊的尽头有一扇狭窄的门,打开那扇门,你就看到了香港经济的阴暗一面。

22个人住在旺角附近这间450平方英尺(约合41.8平方米)的公寓中,每个人的隔间勉强能放下一张单人床。两条狭窄的通道旁边排满了这样的隔间,通道的尽头是一个潮湿的厕所和浴室。

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郑田生在位于旺角附近的隔间公寓的房间里。22个人住在这个450平方英尺大的公寓里,每人每月的租金为1440港元——约合185美元。

每个宛如橱柜的隔间都有一个滑动门,一台小电视机,一些架子和一个薄床垫。大多数人都在这里住了几个月,有些人住了几年。

"幸亏这里有空调,要不然根本睡不着。"55岁的吴季雄( Ng Chi-hung,音译)说。"住在这样的环境中,你必须适应任何事情。"吴志雄是一名无业人员,住在下铺。

睡在他上铺的是59岁的郑田生(Cheng Tin-sang,音译),上铺要通过一个短金属梯才能爬上去。由于心脏疾病,郑田生无法工作,整天都在大街上闲逛。

"我总是坐在麦当劳(McDonald's)之类的地方,"他说,"有空调的地方都行。"

根据世界银行(World Bank)的数据,香港的人均国内生产总值高于意大利,稍低于英国和法国。然而,香港中文大学专门研究城市贫困与就业情况的副教授黄洪表示,对于像吴季雄等没有技能或技能不足的人来说,香港是一个艰苦的地方。

香港经济在20世纪80年代经历了重大变革。当时,大部分在20世纪五六十年代促使香港成名的制造业活动都移至中国内地。黄洪表示,取而代之的是银行业、保险业、物流及房地产业,这些服务行业目前雇佣了将近90%的劳动力,但无法为许多教育水平较低的工人提供工作机会。

与此同时,香港的生活成本居于世界最高之列,对处于收入底层的人来说,这是一个巨大且日益增加的负担。

例如,吴季雄曾在建筑工地工作,还当过送货员。他的上一份工作是服务员,月薪为7000至8000港元(约合900至1000美元)。他在旺角租的那个15平方英尺铺位月租为1440港元。

据政府指派评估居住状况的研究机构——政策二十一(Policy 21)——透露,在香港,至少有17万人居住在这样的地方。在香港,随处都能找到这样的住所,这些住所曾经由一家人居住,如今则被石膏板或笼子式的金属丝网隔成了多个房间。只要符合安全和卫生要求,这种分隔私有公寓的举动就属于合法行为。

"很难知道香港有多少隔间公寓,"香港社区组织协会工作人员施丽珊(Sze Lai Shan)说。"我们从与我们合作的人那里得知相关情况,他们会告知我们新近分隔的公寓或关闭的旧隔间公寓的情况。"该协会是倡导社会公平的非政府组织。

多年来,香港一直都有这种小房子;近年来,由于房价飙升,越来越多的低收入者被迫撤离普通住房市场,这种房屋的数量随之增加。施丽珊的组织本月发布的报告显示,过去四年中,这种房子的租金上涨了近20%,如今的租价约占住户收入的三分之一。按每平方英尺的租金来计算,这种房子的租金至少比没有分隔的普通公寓的租金高三分之一,后者的均价为每月每平方英尺22.7港币,合2.93美元。

"住在这里非常贵,所以我必须更加节俭,减少食物开支,"49岁的阮莲玉(Yuen Luen-yuk,音译)说。她八年前从中国南部沿海城市湛江搬到香港,靠照顾退休老人获取微薄收入。

她的住所在观塘附近,也是公寓的一个隔间。隔间的天花板很低,成人根本无法站立。还有另外九人住在那里,他们共用一个灯光昏暗的厨房、一个简单的浴室和一条狭窄的走廊,降温设备只是一台嗡嗡作响的电扇。

"我没想过去租更好的地方,"阮莲玉说,"因为这意味着你得把所有工资交给房东。"

如今,去年成为香港行政长官的梁振英的政府之所以非常不受欢迎,香港的住房条件就是其中一个原因。香港目前已有大量为低收入者准备的公益住房,但梁振英仍然承诺,每年要给香港增加2万套这样的住房。

本月,一个负责监管住房政策的委员会就香港住房问题提出了大量建议,其中一条就是建立隔间执照体系,以便对安全和卫生进行更好的管理。

然而,住房专家担心这些政策远远不能解决问题。政府承认,新的政府补贴住房——这些房子虽然面积不大,但却比郑田生和其他人居住的狭窄空间舒服许多——还需很多年才能建好。

随着越来越多的低收入者被高房价挤出普通住房市场,公共住房的等候名单逐渐变长。根据政府数据,名单上的等候者已经从两年前的16.5万人上升到了目前的大约23万人。

政府住房会优先考虑一家人或年老者,吴季雄、郑田生和阮莲玉之类单身者的等待似乎看不到尽头,他们搬出狭窄铺位的希望也越来越小。

"如果年轻一些,我就会努力工作,争取攒下首付"买一套公寓,阮莲玉说。她说,实际情况是,"我对将来不抱太多期望,只是过一天算一天。"

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